장애인기업 공영홈쇼핑 방송지원사업 신청서

기 업 명				대표자
사업자등록번호				설립일
법인등록번호				업태/업종
소 재 지
담당부서	부 서 명
	부서장명			연락처	(사무실)
					(이메일)
	담당자명			연락처	(사무실)
					(이메일)
22년도 매출현황	원			종업원 수	대표 제외
21~22년도 유통 경험*	오프라인		온라인			라이브커머스
	백화점 ( )회 대형마트 ( )회 ( )회		TV홈쇼핑 ( )회 종합몰 ( )회 ( )회			( )회 ( )회 ( )회
주 사업내용
위와 같이 2023년 장애인기업 공영홈쇼핑 방송지원 사업을 신청합니다.
2023년 월 일
기업명 :							직인
(재)장애인기업종합지원센터 귀중
첨부 서류	1. 개인정보 동의서 2. 서약서 3. 중·소기업확인서 4. 사업자등록증 5. 2022년 부가세 과세표준증명원 6. 제출서류 7~10번 관련 증빙서류(해당 시 제출)

* 공영홈쇼핑 지원 사업 참여 이력 제외, 최근 3년 이내 공영홈쇼핑 지원 이력이 있는 경우 추천 불가

상품기술서

지원사업명
업 체 명		담당자성명
상 품 명		연 락 처 (메일주소)
상품구성		제 조 원
판 매 가		원 산 지
공 급 가
상품규격		전년도 상품 매출액 (현재 판매채널)
원재료명 / 함량 (주원료원산지포함)
상품설명 (소구/성능/효능/기능)
온라인 판매채널
해당 URL
자사몰 URL(해당시)
상품 이미지
* 다수의 경우 추가로 넣어주세요
상품별 인증사항
인증서 이미지
* 다수의 경우 별도 첨부 가능

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 장애인기업 공용홈쇼핑 방송지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보
신청인(대표자)	이름, 연락처, 이메일
담당자	이름, 부서, 연락처, 이메일

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년(12개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 신청인은 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
국회, 정부, 공공기관, 등	공공기관 정책자료 활용 공영홈쇼핑 사업 지원	이름, 연락처, 이메일	1년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

년      월     일

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

서   약   서

(장애인기업 공영홈쇼핑 방송지원 사업)

당사는 『장애인기업 공영홈쇼핑 방송지원 사업』을 신청함에 있어 공고에 명시되어 있는 제외 대상에 해당되지 않음과 사실에 입각한 성실한 자료만을 제출할 것을 서약 드리며, (재)장애인기업종합지원센터에서 정한 기준에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것입니다.

또한, 제출된 서류에 허위가 발견되고 귀 센터가 요구하는 제반 요청사항에 성실히 협조하지 않을 시 (재)장애인기업종합지원센터 및 ㈜공영홈쇼핑에서 주관하는 사업의 참여제한을 감수토록 하겠습니다.

년     월     일

업체명                     대표자               (인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중