【서식 1】 교육 신청서

		접수번호

발달장애인 특화사업장 가치만드소(所)

창업교육 지원신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애 정도*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 중증

᥃ 경증

휴 대 폰*

이 메 일*

주    소*

공동참여자

(장애인가족)

(성명)               (신청자와 관계) □부 □모 □그 외(      ) (연락처)

희망사업/

희망업종

(아이템)

참여희망 프로그램

※ 참여희망 프로그램에 ⍌ 해 주세요

□

창업기초교육

참여·상담 시  특이사항

□

창업멘토링

□

창업기술교육

□

입주기업 별도교육

□

기타(                )

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所)에서 주관하는「발달장애인 가족 창업 지원 프로그램」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

20  년     월      일

지원자  성 명 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 1. 신청서 1부(소정양식)

□ 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 (소정양식)

□ 3. 장애인증명서 또는 장애인복지카드 사본 1부

【서식 2】 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 수집·이용에 관한 사항

□ 사업명 : 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 창업교육

□ 수집·이용 목적

- 발달장애인 창업교육 신청접수 및 수료증 발급, 멘토링 지원 관련 사업, 추후 실적(창업여부 등)확인, 고객만족도, 통계자료, 국세청 사업자 휴폐업 조사, 국회 및 정부 등 연계기관 자료 제공 등에 활용

□ 수집·이용 항목

○ 필수항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 가족관계

- 민감정보 : 장애 유형 및 정도, 장애 사유, 장애 여부

○ 선택항목

- 자격 사항 정보 유무

□ 보유·이용 기간

○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 5년(60개월)간 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행, 통계자료 활용 용도만을 위하여 보유·이용되며 기간 경과 후 바로 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인식별정보	성명, 생년월일, 전화번호, 이메일 등 개인을 식별할 수 있는 정보	( □동의함 □동의하지 않음 )
선택항목	자격사항정보	( □동의함 □동의하지 않음 )
민감정보	장애유형 및 정도, 장애사유, 장애여부	( □동의함 □동의하지 않음 )
제3자 제공	창업교육 및 공공기관 정책자료 활용을 위해 연계기관에 개인정보 및 민감정보를 제공	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년    월     일

동의자  성명:                         서명 또는 인

동의자  성명(공동참여자) :             서명 또는 인