2023년 장애인 창업아이템 경진대회 참가신청서

신청자개요

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

휴 대 폰*

보조연락처

이 메 일*

주    소*

신청구분*

᥃ 개인기업	᥃ 법인기업	᥃ 예비창업자	᥃ 기타 (                      )

장애유형*

주된장애*

중복장애

,      ,

장애정도*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애	16. 국가유공자

᥃ 경증

᥃ 중증

᥃ 국가유공

청년여부*

□ 비해당  □ 해당 (만39세 이하)

저소득여부*

□ 비해당 □ 해당 (수급자/차상위)

센터 창업보육실 입주기업 여부*

□ 비해당 □ 해당 (지역:       )

센터주관 창업교육

이수여부*

□ 미이수 □ 이수 (특화/온라인)

※ 특화 : 직전년도 수료증 / 온라인 : 당해연도 수료증만 인정 (재이수 가능)

자 격 증*

□ 없음  □ 있음 (                       ) ※ 신청한 아이템과 관련있는 자격증만 기입 후 자격증사본 제출

기업개요 (예비창업자일 경우 해당사항 없음)

업 체 명*

장애인기업*

᥃ 미등록	᥃ 등록

(등록일:      년      월     일 )

창 업 일*

년      월      일

※ 개인: 사업개시일 / 법인: 회사성립연월일

사업자번호*

법인등록번호*

업종(KSIC)*

주요 생산품*

아이템개요

아 이 템*

핵심기술*

지식재산권*

등록번호

명칭

등록일자

중복수혜검토 확인사항

주최기관

대회명

아이템

수상일자

상금

(만원)

(만원)

※ 참가 신청자가 본 경진대회 혹은 타 경진대회에서 수상한 기록을 모두 기재

※ 위에 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 조치 실시 (향후 정부지원사업 참여 제한 가능)

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「장애인 창업아이템 경진대회」 참가를 신청합니다.

2023년     월    일

신청자 :                     (서명 또는 인)