<별지 제1호서식> 특화교육 지원신청서

		접수번호

발달장애인 창업 특화교육 지원신청서
신청 구분
유 형	□ 예비창업자 □ 개인기업 □ 회사법인 □ 회사 외 법인
신청자 현황
성 명	홍길동	장애유형	발달(중증, 경증)	생년월일	000000
성 별	□ 남 □ 여
휴대폰번호	00-0000-0000	보호자번호	000-0000-0000	이 메 일	debc@debc.or.kr
기업 현황(예비창업자는 해당없음)
업 체 명		총 직원 수 (대표제외, 장애인포함)		장애인 직원 수
사업자등록번호
사업개시일
업종		주요 생산품		사업장 주소
매출현황 (최근 2개년)
교육 신청
창업희망업종	000업	창업예상시기	0000.00.00
지원희망분야	□ 창업교육 □ 자금 □ 사업장(가게)지원 □ 창업보육실 입주
창업상담	□ 컨설팅 필요 □ 컨설팅 불필요 ※ 창업전문위원을 활용하여 창업과 관련한 1:1 맞춤 동행 상담 제공
창업교육경험	□ 유 □ 무	교육수료시기		교육수료기관
제출 서류
1. 교육 참여 시 복지카드 지참 필수	2. 개인(신용)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부
본인은 (재)장애인기업종합지원센터 장애인 창업특화교육을 신청합니다. 20 년 월 일 지원자 성 명 (인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중

개인정보 수집·이용·제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련해 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 사업명 : 발달장애인 가족창업 특화교육

□ 수집·이용 목적

○ 발달장애인 가족창업 특화교육 신청접수 및 수료증 발급, 추후 실적(창업 여부 등) 확인, 고객만족도, 통계자료, 국세청 사업자 휴폐업 조사, 국회와 정부 등 연계기관에 실적 자료 제공 등에 활용

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인정보 : 생년월일, 전화번호, 전자우편,

- 민감정보 : 장애 유형 및 등급, 장애 사유, 장애인 기업 등록 여부, 장애 여부

○ 선택항목

- 자격 사항정보, 경력 사항, 학력, 정부 지원사업 대상 유무

□ 보유·이용 기간

○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 5년(60개월)간 분쟁해갈, 민원처리, 법령상 의무이행, 통계자료 활용 용도만을 위하여 보유·이용되며 기간 경과 후 바로 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	성명, 주민등록번호, 전화번호, 전자우편, 소속, 직위	( □동의 □비동의 )
선택항목	자격사항정보, 경력사항, 학력, 정부지원사업 대상 유무	( □동의 □비동의 )
민감정보	장애유형 및 등급, 장애사유, 장애인기업 등록 여부, 장애여부	( □동의 □비동의 )
제3자 제공	창업교육 및 공공기관 정책자료 활용을 위해 연계기관에 개인정보 및 민감정보를 제공	( □동의 □비동의 )

20  년   월   일

동의자 성명 :                     서명 또는 인