서식		발달장애인 가족창업교육 신청서

		접수번호

광주지역센터 가치만드소(所) 프로그램 참여 신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애 정도*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 심한 장애

᥃ 심하지 않은

장애

휴 대 폰*

이 메 일*

주    소*

공동참여자

(가족구성원)

(성명)                       (신청자와 관계)                 (연락처)

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 광주지역센터 가치만드소(所)에서 주관하는 「발달장애인 가족 창업 지원 프로그램」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2024년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

1. 교육 신청서 1부(소정양식)

2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 (소정양식)

3. 장애인증명서 1부

4. 가족관계증명서 1부

5. 온라인 기초교육 수료증 사본 1부(기초교육 수료 직후 제출)