<별지1>

(재)장애인기업종합지원센터 충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 창업보육실

입주지원신청서 및 사업계획서

충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 창업보육실 입주신청서
대 표 자		생년월일
대표자주소		연락처
보 호 자		생년월일
보호자주소		연락처
회 사 명	가 칭	자본금	법인기업인 경우만 해당
홈 페 이 지	해당시	이 메 일
회 사 주 소	해당시
창 업 여 부	□예비창업 □기창업	회사설립일
업 종	사업자등록증 상의 업태 기재, 예비창업자인 경우 예정 업태 기재	주 생산품	사업자등록증 상의 종목 기재, 예비창업자인 경우 예정 종목 기재
사 업 명
사 업 개 요
(재)장애인기업종합지원센터 충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 창업보육실에 입주하고자 본 신청서 및 첨부자료를 제출합니다. 2024년 월 일 신청인(대표자) (인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중

I. 입주자 개요

1-1. 신청인 인적 사항

기본정보	성 명					전화번호
	생년월일					핸드폰번호
	장애유형	( 급)				홈페이지
	성 별	□남 □여				E-mail
	주 소
학 력	기 간	학 교 명	전 공		수학상태 (졸업/수료/중퇴)		비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
주요 경력	근 무 기 간	근 무 처					담당업무 (최종직위)
		근무처명		주요생산품
	～
	～
	～
	～
	~
특기사항 (자격증,상벌, 연수, 대외활동사항)

1-2. 보호자 인적 사항

기본정보	성 명					전화번호
	생년월일					핸드폰번호
	신청인과의 관계					홈페이지
	성 별	□남 □여				E-mail
	주 소
학 력	기 간	학 교 명	전 공		수학상태 (졸업/수료/중퇴)		비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
주요 경력	근 무 기 간	근 무 처					담당업무 (최종직위)
		근무처명		주요생산품
	～
	～
	～
	～
	~
특기사항 (자격증,상벌, 연수, 대외활동사항)

2. 신청인 자기소개서(* 보호자 대리 작성 가능)

3. 입주 신청동기

II. 사업계획

1. 사업 개요

사 업 명
사업 개요
제품 개발 계획
사업화 추진 현황 및 계획

2. 예상 매출실적 및 향후계획

(단위 : 천원)

연 도 구 분	2024년	2025년	2026년
매 출 액
주 요 제 품
주요 납품처

3. 사업추진 일정 및 계획

세부사업 추진내용	2024년				2025년
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4

첨 부 서 류

■ 첨부서류 순서

◦ 신청자 주민등록등본 1부

◦ 장애인증명서 1부

◦ 신용정보 조회 동의서 1부(소정양식)

◦ 국세 및 지방세 완납 증명서 1부(해당자에 한함)

신용정보조회 동의서(신청인)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 신용정보 집중기관에 제공된 본인의 신용정보에 대하여 (재)장애인기업종합지원센터 충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 창업보육실 입주자 해당 유무를 확인하기 위하여 신용 조회함을 동의합니다.

2024년     월     일

성   명 :              (서명)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

신용정보조회 동의서(보호자)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 신용정보 집중기관에 제공된 본인의 신용정보에 대하여 (재)장애인기업종합지원센터 충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 창업보육실 입주자 해당 유무를 확인하기 위하여 신용 조회함을 동의합니다.

2024년     월     일

성   명 :              (서명)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소 운영사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1항1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 창업보육실 운영

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
보호자	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형, 장애등급
신청자

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청자 및 보호자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

ㅇ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명 정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목		보존기간
국회, 정부, 공공기관, 등	공공기관 정책자료 활용	개인정보	민감정보	5년
		이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일,	장애유형, 장애등급
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보, 민감정보, 제3자제공 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	개인정보 수집ᐧ이용	민감정보 수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
보호자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
신청자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청자가 자필로 서명이 불가할 때는 보호자가 대필할 수 있음.

2024년     월     일

(필수)위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

보호자 :             (서명 또는 인)

(필수)위와 같이 민감정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

신청자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

2024년 (재)장애인기업종합지원센터 충청남도 발달장애인 특화사업장 가치만드소(所) 보육실 지원사업

신청기업 자료제공 확약서

｢가치만드소(所) 창업보육실 지원사업｣에 의거하여 선정 및 사업 수행 후 다음과 같이 자료제공에 성실히 임할 것을 확약합니다.

- 다   음 -

1. 신청기업은 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원 성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료를 제공한다.

2. 중소벤처기업부, 주관기관 등이 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 관련 자료요청에 적극 협조하며, 만족도조사 등 설문조사에 성실히 응한다.

2024년   월   일

신청자 :               (서명)

보호자 :               (서명)

재단법인 장애인기업종합지원센터 귀하