2024년도 울산광역시 장애인기업 육성사업 신청서식

순번	제출서류	비고
1	신청서 [별지 제1호 서식]	필수
2	회사소개서 [별지 제2호 서식]
3	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
4	사업자등록증, 장애인증명서 사본 각 1부
5	센터 창업교육(온·오프라인) 수료증 사본 -‘23년 이후 수료만 인정 - 가점 10점 부여	해당자 제출
6	최근 3개년도(`21~23년) 부가세과세표준증명 1부

[별지 제21-①호]

접수일자	2024. . .
접수번호

(재)장애인기업종합지원센터 울산센터

2024년도 울산광역시 장애인기업 육성사업 참가신청서

업 체 명
신 청 인
연 락 처

		접수번호

2024년도 울산광역시 장애인기업 육성사업 지원신청서

신청자(대표자) 개요

대표자명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,

장애 정도

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 심한 정도

᥃ 심하지않은 정도

휴 대 폰*

대표자 연락처

이 메 일*

대표자 이메일

기업 개요

기업구분*

᥃ 1. 개인기업	᥃ 2. 법인기업

장애인기업*

᥃ 1. 미등록	᥃ 2. 등록 (장애인기업 확인서 발급일자 :        년     월     일)

업 체 명*

사업개시일*

년    월     일

사업자번호*

총 직원수*

(대표 제외)

(   )명

장애인 포함

장애인

직원 수*

(   )명

법인등록번호*

업종(KSIC)*

주요 생산품*

연 락 처*

팩    스*

주소

본사*

공장*

센터 창업보육실 입주여부

᥃ 예   ᥃ 아니오

센터 교육 수료여부

᥃ 예   ᥃ 아니오

2021년

2022년

2023년

매 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

수 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「2024년도 울산광역시 장애인기업 육성사업」 지원에 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

[별지 제20-②호]

회사 소개서

1. 회사소개

(1) 회사소개 (기업 역량 및 경쟁력, 기술력 포함)

(2) 사업분야 및 주력제품, 주요고객 소개

(3) 기업 매출확대 방안

(4) 온라인 홍보 마케팅 추진계획

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2021년도 울산광역시 장애인기업 육성사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형, 장애정도
담당자	이름, 부서/직위, 연락처, 이메일

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

2024 년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중