[별지 제1호 서식]

		접수번호

1인 장애인 사업주 보조공학기기 지원사업 신청서

신청자(대표자) 개요

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애*

중복 장애

,      ,

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애	16. 국가유공

휴 대 폰*

이 메 일*

기업 개요

기업구분

᥃ 1. 개인기업   ᥃ 2. 법인기업

업체명

사업자등록번호

법인등록번호

센터 창업보육실 입주여부

(지역번호 작성)

1.서울	2.부산	3.대구	4.인천	5.광주	6.대전	7.울산	8. 경기

9.강원	10.충북	11.충남	12.전북	13.전남	14.경북	15.경남	16.제주

* 사업자등록증명원 소재지 기준

저소득 여부

□ 국민기초생활수급자   □ 차상위계층

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「1인 장애인 사업주 보조공학기기 지원사업」을 신청합니다.

2024년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

※ 제출된 서류는 절대 반환되지 않습니다.

※ 제출하신 서류의 항목에 체크하세요.(필수 제출서류 미비 시 지원에서 제외될 수 있음)

제출

서류

필수

□ 1. 1인 장애인 사업주 보조공학기기 지원사업 신청서 1부.

□ 2. 신청기기 현황 및 보조공학기기 활용 계획서 1부.

□ 3. 서약서 1부.

□ 4. 개인신용정보제공․활용 동의서 각 1부.

□ 5. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 1부.

□ 6. 중증장애인 확인서 또는 장애인증명서 1부.

□ 7. 사업자등록증명원 1부.

□ 8. 장애인기업확인서 1부.

□ 9. 신청 보조공학기기 견적서 1부.

□ 10. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부, 고용·산재보험 사업장 자격취득자 명부, 건강보험 자격득실확인서 1부.

해당자

□ 11. 저소득 증빙자료(수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서) 1부.

□ 12. 센터 교육 수료증(수료증이 없는 교육 불가, 직전년도 이후 수료만 인정) 1부.

[별지 제2호 서식]

회사소개 및 보조공학기기 활용 계획서

1. 보조공학기기 지원 필요성

경영활동의 애로사항

장애에 따른 직무수행 또는 경영활동의 애로사항 작성

해당 보조공학기기 신청 사유

신청기기 현황에 작성한 보조공학기기 신청 사유 작성

2. 신청기기 현황

※ 필요 우선 순으로 작성, 적합성․예산 범위 등에 따라 신청 기기의 일부만 지원될 수 있음

1	중분류*		품목*
	제품명		단가(A)
2	중분류*		품목*
	제품명		단가(B)
3	중분류*		품목*
	제품명		단가(C)
공급가액			부가세 (자체부담)	합계 (A+B+C)
신청금액		자체부담
5백만원을 넘을 수 없음원		원	원	원

* 붙임2 지원 보조공학기기 품목 목록을 참고하여 작성

3. 보조공학기기 활용 계획서

1	신청 제품별 업무 활용 계획 작성
2	신청 제품별 업무 활용 계획 작성
3	신청 제품별 업무 활용 계획 작성
종합적 기대효과

[별지 제3호 서식]

보조공학기기 이용 서약서

사  업  체  명 :

사업자등록번호 :

연    락   처 :

본인은 1인 중증 장애인 사업주에 해당하며, 보조공학기기 지원에 따른 아래의 유의사항을 확인하고 이를 성실히 이행할 것을 서약합니다.

1. 다음 각 목의 지원 제외 대상에 해당하지 않음을 확인함

가. 장애인기업 확인서 유효기간이 만료된 경우

나. 휴․폐업 기업

다. 최근 4년 이내에 동 사업에 선정된 경우

라. 국가 또는 지방자치단체(위탁받은 기관도 포함한다)에서 보조공학기기를 중복하여 지원받은 경우

마. 최근 5년 이내 동 사업에 지원 결정이 취소된 경우

1. 보조공학기기 지원결정 통보 시 제공되는 이용약관 등을 성실히 준수하겠음

1. 지원받은 보조공학기기를 지원 목적 외(예, 용도나 구조 등의 변경, 양도, 담보제공, 장애인 이외의 사람이 이용)로 사용하지 않겠음

1. 보조공학기기 지원에 따른 장애인기업 확인서 유지 의무를 준수하고, 장애인기업 확인서 유지 약정기간에 미달할 경우에는 지원금을 상환하겠음

위의 서약사항을 성실히 이행하지 아니하여 문제가 발생할 경우에는 관련된 일체의 책임을 지겠음

2024년       월       일

서 약 자                 (서명)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

[별지 제4호 서식]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1항제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 1인 장애인 사업주 보조공학기기 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형, 장애등급

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관 및 업체	공공기관 정책자료 활용, 중복수혜자 조회, 정책연구・조사, 성과관리 등	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 란
구분	수집ᐧ이용	제3자 제공
신청인(대표자)	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

2024년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

[별지 제5호 서식]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2024년   월   일

기업명 :

대표자              (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.