서식1		밀착형 창업 교육 신청서

		접수번호

2025년 광주 가치만드소 밀착형 창업교육 신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애 정도*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 심한 장애

᥃ 심하지 않은

장애

휴 대 폰*

이 메 일*

주    소*

공동참여자

(가족구성원)

(성명)                       (신청자와 관계)                 (연락처)

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 광주지역센터 가치만드소(所)에서 주관하는 「2025년 광주 가치만드소 밀착형 창업교육」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2025년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

1. 교육 신청서 1부(소정양식)

2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 (소정양식)

3. 장애인증명서 1부

4. 가족관계증명서 1부

5. 온라인 기초교육 수료증 사본 1부(기초교육 수료 직후 제출)

서식2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호, 「중소벤처기업부」 개인정보 보호지침 제14조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보, 민감정보 수집·이용

○ 사업명 : 2025년 광주 가치만드소 밀착형 창업교육

○ 개인정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용 목적
발달장애인	성명, 성별, 생년월일, 연락처	지원사업 접수 및 보고 자료 등
가족구성원	성명, 연락처	지원사업 접수 및 보고 자료 등

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (3년)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용 목적
발달장애인	장애 유형, 장애정도	지원 사업 접수 및 보고 자료 등

○ 보유·이용 기간

- 위 민감정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (3년)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리 방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보 주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

○ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명 정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
중소벤처기업부, 광주광역시, 광산구	지원 사업 접수 및 보고 자료 등	개인정보, 민감정보	3년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의		미동의

년     월     일

(필수) 위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

신청인 :             (서명 또는 인)

(재) 장애인기업종합지원센터 귀중