별첨		신청서 및 개인정보동의서

【신청서]

				접수번호

2025년 아산가치만드소(所) 밀착형 창업교육 신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애*

중복 장애

,      ,

주된 장애 정도*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애	(중복체크)

᥃ 심한 장애

᥃ 심하지 않은

장애

휴 대 폰*

이 메 일*

-

주    소*

공동참여자

(장애인가족)

(성명)                 (신청자와 관계)                  (연락처)

희망사업/

희망업종

(아이템)

참여희망 프로그램

※ 참여희망 프로그램에 ⍌ 해 주세요

□

(공통)창업 교육

참여 목적

※ 참여목적에 ⍌ 해 주세요

᥃ 교육목적

᥃ 창업목적

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 아산 가치만드소(所)에서 주관하는 「2025년 아산 가치만드소(所) 밀착형 창업교육」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2025년   월    일

신청인 :                (           ) (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 1. 신청서 1부(소정양식)

□ 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 (소정양식)

[개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호,  개인정보보호법 에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2025년 아산가치만드소(所) 밀착형 창업교육

○ 개인정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용목적
신청인(대표자)	성명, 성별, 생년월일, 연락처	창업기술교육 신청

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (  5년 )간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용 목적
발달장애인	장애 유형, 장애정도	지원 사업 접수 및 보고 자료 등

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

ㅇ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
장애인기업종합지원센터, 충남아산시청, 중소벤처기업부	창업교육 신청 접수 및 보고 자료 등	개인정보, 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의		미동의

년      월     일

(필수)위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중