		접수번호

1인 장애인 사업주 보조공학기기 지원사업 신청서

신청자(대표자) 개요

성    명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애*

중복 장애

,      ,

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애	16. 국가유공

휴 대 폰*

이 메 일*

기업 개요

기업구분

᥃ 1. 개인기업   ᥃ 2. 법인기업

기업명

사업자등록번호

법인등록번호

기업 주소

※ 사업자등록증명원 주소 기준

창업보육실 입주

기업 여부

□ 해당          □ 비해당

※ 사업장이 본 센터의 창업보육실인 경우 해당

저소득 여부

□ 기초생활수급자  □ 차상위계층

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「1인 장애인 사업주 보조공학기기 지원사업」을 신청합니다.

20  년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

※ 제출된 서류는 절대 반환되지 않습니다.

※ 제출하신 서류의 항목에 체크하세요.(필수 제출서류 미비 시 지원에서 제외될 수 있음)

제출

서류

필수

□ 1. 1인 장애인 사업주 보조공학기기 지원사업 신청서 1부.

□ 2. 보조공학기기 신청 및 활용계획 1부.

□ 3. 개인정보 수집□이용 및 제3자 제공 동의서 1부.

□ 4. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 1부.

□ 5. 중증장애인 확인서 또는 장애인증명서 1부.

□ 6. 사업자등록증명원 1부.

□ 7. 장애인기업 확인서 1부.

□ 8. 신청 보조공학기기 견적서 1부.

□ 9. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부, 건강보험자격득실확인서, 고용·산재보험 사업장 자격취득자 명부 중 1부.

해당자

□ 10. 저소득 증빙자료(수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서) 1부.

□ 11. 센터 교육 수료증(수료증이 없는 교육 불가, 직전년도 이후 수료만 인정) 1부.

보조공학기기 신청 현황 및 활용계획

신청 배경

1. 사업장의 직무 및 주요 업무수행 내용

2. 장애에 따른 직무수행 및 경영활동의 불편사항(신청사유)

보조공학기기 신청 현황 및 활용계획

※ 신청하는 보조공학기기가 1개인 경우 ①만 작성, 여러 개일 시 필요 우선순으로 ①~③ 작성

※ ‘품목’은 사업 공고문 내 [붙임 1. 지원 보조공학기기 품목] 표를 참조하여 작성

※ ‘활용계획’은 장애에 따른 직무수행 및 경영활동의 불편함과 관련한 보조공학기기별 활용계획 작성

신청 보조기기 ①	품목					제품명
	활용계획
	센터 지원금액(A)		자부담 금액					자부담금 총액 (B=a+b)			총 견적 금액 (C=A+B)
	공급가액 90%		공급가액 10%(a)		부가세(b)
	원		원		원			원			원
신청 보조기기 ②	품목						제품명
	활용계획
	센터 지원금액(A)		자부담 금액					자부담금 총액 (B=a+b)			총 견적 금액 (C=A+B)
	공급가액 90%		공급가액 10%(a)		부가세(b)
	원		원		원			원			원
신청 보조기기 ③	품목					제품명
	활용계획
	센터 지원금액(A)		자부담 금액					자부담금 총액 (B=a+b)			총 견적 금액 (C=A+B)
	공급가액 90%		공급가액 10%(a)		부가세(b)
	원		원		원			원			원
전체 금액 산정	센터 지원금액 총합			자부담 금액 총합						견적 금액 총합
	원			원						원

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업종합지원센터에서는 보조공학기기 지원사업 제공을 위해 수집한 개인정보를 다음과 같이 활용하고 있습니다. 이와 관련하여「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1항제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(민감)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보 및 민감정보 수집□이용에 대한 동의

○ 수집□이용 목적 : 보조공학기기 지원사업 대상자 접수 및 심사, 사업 실적취합, 고객만족도 조사 등

○ 수집 정보 항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 성별, 연락처, 저소득 여부

- 민감정보 : 장애유형, 장애정도, 장애등급

○ 보유□이용 기간 : 동의일로부터 5년 경과 후 지체없이 파기

○ 미동의 시 불이익 : 귀하는 위 사항에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 해당사업에 지원 및 선정이 불가합니다.

개인정보 및 민감정보 제 3자 제공에 대한 동의

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

○ 수집□이용 목적 : 중복수혜자 조회, 성과관리. 정책연구□조사□자료자료 활용 등

○ 수집 정보 항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 성별, 연락처, 저소득 여부

- 민감정보 : 장애유형, 장애정도, 장애등급

○ 보유□이용 기간 : 동의일로부터 5년 경과 후 지체없이 파기

○ 미동의 시 불이익 : 귀하는 위 사항에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 해당사업에

지원 및 선정이 불가합니다.

신청인 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 란
구분	수집ᐧ이용	제3자 제공
신청인(대표자)	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며,

안내된 내용과 같이 개인정보를 수집□이용하는 것에 동의합니다.

20  년     월     일

기업명 :                        대표자 :                 (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

년   월   일

기업명 :

대표자              (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.