[서식 1호 – 교육신청서]

	접수번호

2025년도 안동시 장애인기업육성 교육신청서

신청자

성    명

생년월일

성    별

᥃ 남  ᥃ 여

연 락 처

E-mail

주    소

장애유형

주된 장애

중복 장애

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애	16. 국가유공자

주된 장애 정도

᥃ 심한 장애

᥃ 심하지 않은 장애

기업정보

(사업자만 작성)

기 업 명

대 표 자

사업자등록번호

업     테

종    목

사업장 주소

전년도 매출액

(천원)

근로자수

(대표자 제외)

명

신청동기

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 경북지역센터에서 주관하는 「2025년도 안동시 장애인기업육성」 교육에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2025년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터이사장 귀하       ※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부.

□ 2. 장애기업확인서 또는 장애인증명서 1부.

[서식 2호 – 동의서]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

「2025년도 안동시 장애인기업육성」 교육과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 교 육 명 : 안동시 장애인기업육성 교육

○ 수집·이용 목적

- 창업기초 및 기업실무 교육 신청접수 및 수료증 발급, 후속지원, 실적(창업여부 등)확인, 고객만족도, 통계자료, 국회 및 정부 등 연계기관 자료 제공 활용

○ 수집·이용 항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소

- 민감정보 : 장애유형 및 정도, 장애사유, 장애여부

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행, 통계자료 활용 용도 만을 위하여 보유·이용되며 기간 경과 후 지체없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다.

■ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인식별정보	성명, 주민등록번호, 전화번호, 전자우편, 소속, 직위	( □동의함 □동의하지 않음 )
민감정보	장애유형 및 등급, 장애사유, 장애인기업 등록 여부, 장애여부	( □동의함 □동의하지 않음 )
제3자 제공	창업교육 및 공공기관 정책자료 활용을 위해 연계기관에 개인정보 및 민감정보를 제공	( □동의함 □동의하지 않음 )

2025년    월     일

동의자 성명 :                     서명 또는 인