붙임1.

	접수번호

한국마사회와 함께하는 발달장애인 및 가족의 고향사랑기부제 답례품 제작 및 행사 지원사업 신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

□ 남   □ 여

장애 유형

주된 장애*

중복 장애

,

주된 장애 정도*

※ 해당 번호 기재
1.	지체장애	2.	뇌병변장애	3.	시각장애	4.	청각장애
5.	언어장애	6.	지적장애	7.	자폐성장애	8.	정신장애
9.	신장장애	10.	심장장애	11.	호흡기장애	12.	간장장애
13.	안면장애	14.	장루·요루장애	15.	뇌전증장애

□ 심한 장애

□ 심하지 않은

장애

연 락 처*

이 메 일*

주    소*

공동참여자

(가족)

(성명)

(신청자와 관계)

(연락처)

창업 분야(업종, 아이템 등)

상기와 같이 한국마사회 제주본부에서 후원하고 (재) 장애인기업종합지원센터 제주 가치만드소에서 주관하는 「고향사랑기부제 답례품 제작 및 행사 지원사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2025년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

공동참여자 :                     (서명 또는 인)

(재) 장애인기업종합지원센터 이사장 귀하    ※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 신청서 1부 (소정 양식)

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 (소정 양식)

□ 사업계획서 1부 (소정 양식)

□ 사업자등록증 사본 및 통신판매업 신고증 각 1부

붙임2-1.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호, 「중소벤처기업부」 개인정보 보호지침 제14조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보, 민감정보 수집·이용

○ 사업명 : 한국마사회와 함께하는 발달장애인 및 가족의 고향사랑 기부제 답례품 제작 및 행사 지원사업

○ 개인정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용 목적
신청인 또는 발달장애인	성명, 성별, 생년월일, 연락처	지원사업 접수 및 보고 자료 등

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (3년)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용 목적
신청인 또는 발달장애인	장애 유형, 장애정도	지원 사업 접수 및 보고 자료 등

○ 보유·이용 기간

- 위 민감정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (3년)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리 방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보 주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

○ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명 정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
중소벤처기업부, 제주특별자치도청, 한국마사회	지원사업 접수 및 보고 자료 등	개인정보, 민감정보	3년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의		미동의

년      월     일

(필수) 위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

신청인 :             (서명 또는 인)

(재) 장애인기업종합지원센터 귀중

붙임2-2.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호, 「중소벤처기업부」 개인정보 보호지침 제14조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보, 민감정보 수집·이용

○ 사업명 : 한국마사회와 함께하는 발달장애인 및 가족의 고향사랑 기부제 답례품 제작 및 행사 지원사업

○ 개인정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용 목적
신청인 또는 발달장애인	성명, 성별, 생년월일, 연락처	지원사업 접수 및 보고 자료 등

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (3년)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용 목적
신청인 또는 발달장애인	장애 유형, 장애정도	지원 사업 접수 및 보고 자료 등

○ 보유·이용 기간

- 위 민감정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (3년)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리 방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보 주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

○ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명 정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
중소벤처기업부, 제주특별자치도청, 한국마사회	지원사업 접수 및 보고 자료 등	개인정보, 민감정보	3년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의		미동의

년      월     일

(필수) 위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

공동참여자 :             (서명 또는 인)

(재) 장애인기업종합지원센터 귀중

붙임3.

사업 계획서
기업 소개	※ 회사의 업력, 경영 기간 등 전반적인 경영 현황 기술
사업에 대한 필요성	※ 지원사업의 필요성과 목적 기술
활용 계획	※ 지원금 활용 방안 기술
지원 효율성	※ 지원을 통한 기대효과 기술
위와 같이 추진할 것을 확약합니다. 2025년 월 일 신청인: (서명 또는 인)