<별지 제1호서식> 창업보육실 입주신청서

창업보육실 입주지원 신청서
신청구분
기업구분		□ 예비창업자 □ 7년 미만 창업자
신청자 개요
대표자명					장애유형	지체		생년월일
					장애정도	□ 중증 □ 경증		성별			□ 남 □ 여
직통번호					휴대전화			이메일
기업 개요
회 사 명						총 직원수 (대표제외, 장애인포함)	명			장애인 직원수			명
사업자등록번호
사업개시일
업종				주요 생산품		사업장 주소
매출현황 (최근2개년)	0000년				원		내수 %					수출 %
	0000년				원		내수 %					수출 %
	0000년(예상치)				원		내수 %					수출 %
자본금	원					홈페이지
사업아이템
주요경력	근무기간					근무처			담당업무
입주인원/총인원			명 / 명			입주 대상			□ 본점 □부설연구소
특기사항	(자격증, 상벌, 연수, 대외활동)
(재)장애인기업종합지원센터 창업보육실에 입주하고자 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 성 명 (인) (재)장애인기업종합지원센터장 귀중

I. 입주자 및 기업 개요

1. 입주신청동기

2. 주요인력 현황

2-1. 경영․기술인력

직 위		성 명	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주요경력 / 업무내용	자격증	동반입주 여부(O,X)
경영진
기술인력

2-2. 주주구성

구 분	성 명	소유주식 수/ 금액(천원)	지분율(%)	대표자와의 관계
주주 구성		1,000주 / 1,000천원

3. 지적재산권 보유 현황

구 분*	특허등록 및 출원명	특허등록 및 출원번호	등록 및 출원 년도

* 구분 : 특허, 실용신안, 의장, 상표, 프로그램 등

4. 정책자금 수혜현황

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액 (천원)	신청일	선정일	진행현황
정책자금
신용보증

5. 금융거래 현황(20  .  . 현재)

대출기관	대출기관	대출금액 (천원)	대출금리	대출기한	운전/시설	담보제공내용, 상환금액등
금융기관 차입금 현황 (기업 및 대표자 차입금현황기재)

II. 사업계획

1. 사업아이템 개요

사 업 명
사업개요(특성)
사업전망

2. 시장현황

시장규모 및 특성
주요 수요처 및 동종업계 현황
가격 경쟁력

3. 사업화 계획

제품(서비스)개발 계획
사업화 추진 현황 및 계획

4. 매출실적 및 향후계획

연 도 구 분	0000년	0000년	0000년	0000년
매 출 액 (천원)
주 요 제 품
주요 납품처

5. 소요자금 및 조달계획

구 분	소 요 금 액 (천원)		조 달 계 획
운전자금	0000년
	0000년
	0000년
시설자금	0000년
	0000년
	0000년
합 계

6. 인력확보 계획

구 분		현황 및 충원 계획				확 보 방 안
		현재인력	0000년	0000년	0000년
관 리 부 문	임원
	사무직
	기타
	소계
기 술 부 문	기술직
	연구직
	생산직
	소계
총 계

7. 사업추진 일정 및 계획

세부사업 추진내용	0000년				0000년				0000년
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4

[제출서류]

신용정보조회 동의서

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 신용정보 집중기관에 제공된 본인의 신용정보에 대하여 (재)장애인기업종합지원센터 ○○지역센터에서 창업보육실 입주자 해당 유무를 확인하기 위하여 신용 조회함을 동의합니다.

○○○○년     월     일

성   명 :              (서명)

(재)장애인기업종합지원센터장 귀중