[표지]

(재)장애인기업종합지원센터

2025년 KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업 신청서

업 체 명
신 청 인
연 락 처

【별지1】

		접수번호

KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업 지원신청서

신청자(대표자) 개요

대표자명

생년월일

성    별

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

주된 장애

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

장애정도

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애	16. 상이등급

᥃ 중증

᥃ 경증

휴 대 폰

대표자 연락처

이 메 일

대표자 이메일

기업 개요

기업구분

᥃ 1. 개인기업	᥃ 2. 법인기업

장애인기업

᥃ 1. 미등록	᥃ 2. 등록 (가장 최근 등록날짜 :         년     월     일)

업 체 명

사업개시일

년    월    일

사업자번호

총 직원수

(대표 제외)

(   )명

장애인 포함

장애인

직원 수

(   )명

법인등록번호

업종(KSIC)

주요 취급품목

사업장 주소

직장경험

□ 없음  □ 있음(   년    개월)

사업경험

년    개월

경력사항

(최근순서)

사업체명

근무기간

담당업무

근로형태

예.12.03~14.05

□근로자   □사업주

□근로자   □사업주

□근로자   □사업주

□근로자   □사업주

□근로자   □사업주

□근로자   □사업주

매 출 액

2022년

2023년

2024년

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

저소득 여부

□ 국민기초생활수급자   □ 차상위계층

담당자

성명

부서/직위

전화

핸 드 폰

팩스

이 메 일

2. 사업 운영현황
점포 형태		□월세 □전세 □본인소유			보증금		( )만원
점포 면적		( )m2			월세, 관리비		월세 ( )만원, 관리비 ( )만원
잔여 임차기간		( )년 ( )개월			점포입지		□아파트단지 □주택가 □도로변 □전통시장내 □기타( )
3. 지원 신청내용
신청사업		매장 모델링 (100% 한도)		집기 및 기자재 (30% 한도)		브랜드 개발 및 온라인 홍보 용역 등 (30% 한도)		총 액
		만원단위(만원)		만원단위(만원)		만원단위(만원)		만원단위(만원) 1,100만원 이내
예상기간		2025년 월 일 ~ 2026년 월 일 개선 공사 기간인 3달 이내로 작성
4. 시설지원 세부 내용
지원 필요성 (상세히 기술) <예시> •시설노후 •경쟁력 강화 •고객만족도 상승		※ 개선사업의 필요성을 상세히 서술
개선 계획 (상세히 기술) <예시> •개선사업 방향 •개선사업 계획		※ 필요성을 기반으로 개선사업의 방향성과 계획에 대해 상세히 서술
지원 효과성 (상세히 기술) <예시> •매출액 증가 •경쟁력 확보 •고객만족도 증가		※ 개선사업의 기대효과를 상세히 서술
자금사용 계획 (상세히 기술) <예시> •리모델링, 집기 및 기자재, 브랜드 개발 등		※ 리모델링, 집기 및 기자재, 브랜드 개발 등에 소요되는 자금에 대해 상세히 서술
▸ 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 최종선정일 이전에 시설개선을 진행하는 경우 또는 선정 후 기한 내 사업을 수행하지 않을 경우에는 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 선정 이후라도 공고문 지원제외 사유가 발견될 경우 신청이 무효화 되며, 선정취소가 되는 것에 동의합니다. ▸ 공란으로 제출한 경우 심사 시 감점요인이 될 수 있으며, 별첨서류 미제출 시 심의대상에서 제외될 수 있음에 동의합니다. ▸ 신청서류는 접수 후 다시 반환되지 않음에 동의합니다. 상기와 같이 KSD나눔재단, (재)장애인기업종합지원센터의 「장애 소상공인 영업환경 개선사업」 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중
제출 서류	필수		1) 2025년 장애소상공인 영업환경 개선사업 신청서 1부. [별지1] 2) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공, 조회 동의서 각 1부. [별지2] 3) 장애인기업확인서 (온라인 발급 : 공공구매종합정보망) 4) 중소기업(소상공인) 확인서 (온라인 발급 : 중소벤처24) 5) 사업자등록증명원 1부. (온라인 발급 : 국세청 홈텍스) 6) 임대인 동의서 1부. [별지3] 7) 최근 3개년 매출증빙자료 (재무재표 또는 부가가치세 증명원 등) (온라인 발급 : 국세청 홈텍스) 8) 경력사항 관련 재직증명서 또는 경력증명서, 건강보험자격득실 확인서, 폐업사실증명 1부 9) 사업장 관련 사진 6매(외부 1매, 내부 1매, 시설개선 예정 부분 4매) - 간판이 보이는 외부사진(1매), 사업장 내부 전체가 보이는 내부사진(1매), 시설개선 예정부분 사진(4매) 파일형태로 제출
	가점 서류		10) 중증장애인 증빙서류(중증장애인확인서) 11) 장애인고용 관련 증빙서류(고용보험 가입자 리스트, 장애인 직원 복지카드 등) 12) 저소득 증빙서류(국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증빙서류)

【별지2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장경험, 사업경험, 경력사항, 저소득 여부 등	장애유형, 장애등급
담당자	이름, 부서/직위, 연락처, 이메일

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

2025년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

【별지3】

KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업 임대인 동의서

점포 정보

임대인 성명		연락처
임대차 물건 소재지

2. 개조 동의 내용

본인은 상가 임차인이 영업환경을 개선하기 위해 금번 실시하는(매장 리모델링, 집기 및 기자재 설치 등) 영업환경 개·보수 공사를 하는 것에 동의합니다.

20  .     .     .

점포임대인:            (서명 또는 인)

주민등록번호 앞 6자리:

점포임차인:            (서명 또는 인)

(사업신청자)

주민등록번호 앞 6자리:

(재)장애인기업종합지원센터 귀중