2026년 장애인기업 확인 평가위원 지원신청서														접수번호
1. 기본정보
구 분	■ 신규신청 □ 재위촉
사 진 (반명함판)	성 명									생 년 월 일
	소속기관명(직급)									주소
	핸드폰									이 메 일
경력사항	최종학위 (취득년월)					박사 / 학사 / 석사 ( 년 월)				관련분야 근무경력			년 개월
활동가능지역 (1곳만 체크)	□ 서울특별시 □ 부산광역시 □ 대구광역시 □ 인천광역시 □ 대전광역시 □ 광주광역시 □ 울산광역시 □ 세종특별자치시 □ 경기도 □ 강원도 □ 충청남도 □ 충청북도 □ 전라남도 □ 전라북도 □ 경상남도 □ 경상북도 □ 제주특별자치도
자 격 구 분 (해당 자격 확인)	1. 기관 또는 단체에서 경제ㆍ기업 관련 업무에 종사한 자로서 다음 각 목에 해당하는 자 □ 가. 국가기관, 지자체의 경제ㆍ기업 관련 부서에서 7급 이상의 공무원으로 5년 이상 종사한 자 □ 나. 준정부기관, 공기업, 기타공공기관의 경제ㆍ기업관련 부서에서 과장급 이상으로 5년 이상 종사한 자 □ 다. 중소기업중앙회, 대한상공회의소 등 기업관련 단체에서 차장급 이상으로 5년 이상 종사한 자 2. 경제·기업 등의 분야에 학식과 경험이 풍부한 자로서 다음 각 목에 해당하는 자 □ 가. 박사이상의 학위를 소지하고 경제ㆍ기업에 관해 5년 이상 연구한 자 □ 나. 연구기관에서 경제ㆍ기업에 관해 5년 이상 연구한 자 3. 경제·기업 등의 분야에 전문적인 자격을 갖춘 자로서 다음 각 목에 해당하는 자 □ 가. 경영지도사 등 기업 경영에 관한 자격증을 갖추고 해당 업무에 5년 이상 종사한 자 □ 나. 변호사, 세무사, 회계사, 법무사, 변리사 등의 자격증을 갖추고 법률, 경영 등의 자문에 5년 이상 종사한 자
2. 실적(중소기업 및 여성기업 등 현장조사 업무), 해당자에 한함
구분		해당연도							주관기관			실시건수
중소기업 확인
여성기업 확인
장애인기업 확인
창업기업 확인
총 실시 건수 ( )건
3. 자격증
자격명(분야)			발급일자				발급기관					비 고
4. 관련경력
회사명			직위				주요업무					기간(근무연수)
												( 년)
												( 년)
총 경력 ( )년
5. 자격사항(자격증)
자격사항					취득일자						발급기관
6. 자문 및 연구
자문(연구)기간					자문(연구)기관						자문(연구)내용
7. 교육실적
교육명				실시기관				기간(시간)				비고
								( 시간)
								( 시간)
8. 수상실적
일자				훈격				수여기관				비 고
9. 기타 대외활동
활동명					세부사항						비 고
위와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 전문평가위원으로 참여하고자 신청합니다. 일 자 : 20 년 월 일 성 명 : (인)

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2025년   월   일

신청인 :          (서명 또는 인)

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