붙임1.

		접수번호

2026년 제주 가치만드소 밀착형 창업 교육 신청서

성    명*

생년월일*

성    별*

□ 남   □ 여

장애 유형

주된 장애*

중복 장애

,

주된 장애 정도*

※ 해당 번호 기재
1.	지체장애	2.	뇌병변장애	3.	시각장애	4.	청각장애
5.	언어장애	6.	지적장애	7.	자폐성장애	8.	정신장애
9.	신장장애	10.	심장장애	11.	호흡기장애	12.	간장장애
13.	안면장애	14.	장루·요루장애	15.	뇌전증장애

□ 심한 장애

□ 심하지 않은

장애

연 락 처*

이 메 일*

주    소*

공동참여자

(가족)

(성명)

(신청자와 관계)

(연락처)

창업 희망 분야(업종, 아이템 등)

상기와 같이 (재) 장애인기업종합지원센터에서 주관하는 「2026년 제주 가치만드소 밀착

형 창업 교육」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2026년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

공동참여자 :                     (서명 또는 인)

(재) 장애인기업종합지원센터 이사장 귀하    ※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 교육 신청서 1부 (소정 양식)

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 (소정 양식)

□ 장애인증명서 1부

□ 가족관계증명서 1부

□ 온라인 기초교육 수료증 사본 1부 (기술교육 시작 전까지 제출)

붙임2.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호, 「중소벤처기업부」 개인정보 보호지침 제14조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용, 제3자제공 에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2026년 발달장애인 가족창업 특화사업

○ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처	지원서 접수 및 보고자료	사업 종료 후 5년(지방보조금법)

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
장애유형, 장애등급	지원서 접수 및 보고자료	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 개인정보 제 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
(재)장애인기업종합지원센터 중소벤처기업부, 제주특별자치도청	지원사업 접수 및 보고자료등	개인정보, 민감정보	제공 목적 달성 시 까지 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

년      월     일

본인 성명            (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중