공공조달시장 진출지원 컨설팅 신청서
방문 희망 조 달 청		□ 서울 □ 인천 □ 부산 □ 대구 □ 광주 □ 대전 □ 강원 □ 충북 □ 전북 □ 경남 □ 제주 □ 경기조달지원센터
기 업 명					대표자 성함
사업자등록번호					대표자 휴대폰	010- -
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담 당 자		성 명			부서/직위
		사무실번호			휴대전화번호	010- -
		E-mail			FAX
본사 소재지					개업연월일
기업정보1		□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업 □ 기타
기업정보2		□ 창업기업 □ 벤처기업 □ 여성기업 □ 예비사회적기업 □ 사회적기업 □ 장애인기업 □ 기타
제조/공급 여부		□ 제조 □ 공급		대표품목
용역/공사 여부		□ 용역 □ 공사		주력분야
조달청 등 록 관 련	등록여부	□ 등록 □ 미등록
	등 록 분 야	□ 벤처나라 □ 혁신제품 □ 우수제품 □ 다수공급자계약 □ 해외조달시장 진출 유망기업(G-PASS기업)
	등록희망 분 야	□ 조달등록 □ 벤처나라 □ 혁신제품 □ 다수공급자계약 □ 우수제품 □ 해외조달시장 진출 유망기업(G-PASS기업)
신청 경로		(예시) 비즈인포 홈페이지, 00박람회, 00협회, 00센터 등
날짜 및 상담유형		2025 년 월 일 □ 유선 □ 방문 □ 화상(ZOOM)
컨설팅 요청내용		(자유양식 별지 작성 가능) 예시) 나라장터 조달업체 등록 방법, 벤처나라 상품등록 방법 등

개인(신용)정보 수집·이용 동의서

1. 정보수집 및 이용 기관명 : (     )지방조달청, 장애인기업종합지원센터

2. 수집하는 개인정보 항목 : 기업명, 대표자명 사업자등록번호, 담당자성명, 부서/직위, 핸드폰번호, 이메일주소, 팩스번호, 매출액, 주력품목, 종사자수(고용수), 기타 업체정보 등

3. 개인정보의 수집∙이용 목적

장애인기업종합지원센터 및 (      )지방조달청의 창업·벤처·중소기업의 기업컨설팅 및 판로지원을 위해 사용합니다.

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② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 담당자성명, 부서/직위, 핸드폰번호, 이메일 주소 등

③ 컨설팅지원 등에 이용 : 매출액, 주력품목, 근로자 수, 기타 업체정보 등

4. 정보 수집 및 조회 기관

- (      )지방조달청, 장애인기업종합지원센터

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수집된 개인정보의 보유기간은 컨설팅 종료일로부터 3개월이며, 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

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개인정보의 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보∙수집 이용  동의서가 없을 경우, 공공조달시장 진출 컨설팅 신청이 불가능할 수 있습니다.

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