	접수번호

2026년도 안동시 장애인기업육성 교육신청서

신청자

성명

생년월일

성    별

᥃ 남  ᥃ 여

연 락 처

E-mail

주    소

장애유형

주된 장애

중복 장애

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애	16. 국가유공자

주된 장애 정도

᥃ 심한 장애

᥃ 심하지 않은 장애

기업정보

(기업만 작성)

기 업 명

대 표 자

사업자등록번호

업    태

종    목

사업장 주소

전년도 매출액

(천원)

근로자수

(대표자 제외)

명

신청동기

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 경북지역센터에서 주관하는

「2026년도 안동시 장애인기업육성」 교육에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2026년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터이사장 귀하       ※ 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

제출

서류

필수

□ 1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부.

□ 2. 장애기업확인서 또는 장애인증명서 1부.

【붙임 1】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보, 민감정보 수집·이용

○ 사업명 : 2026년도 안동시 장애인기업육성지원사업

○ 수집·이용 목적

- 교육, 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형, 장애정도

ㅇ 보유·이용 기간

- 위 개인정보 및 민감정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년(36개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

ㅇ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

ㅇ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

ㅇ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목		보존기간
안동시, 중소벤처기업부 등 연계 기관	공공기관 정책자료 활용, 중복 수혜자 조회, 정책연구・조사 등	개인정보	민감정보	3년
		이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형,장애정도
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보, 민감정보, 제3자제공 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	개인정보 수집ᐧ이용	민감정보 수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 작성

2026년      월     일

(필수)위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중