<별지 제1호서식> 지원사업 참가신청서

경기청년복지몰 장애인기업 판로지원사업 신청서

기업명

사업자번호

업종코드

법인등록번호

사업 개업일

년     월      일

* 사업자등록증 개업일

주요 생산 품목

사업장소재지

(본사)

(공장)

대표자 성명

생년월일 및 성별

년    월   일

᥃ 남 ᥃ 여

대표자 휴대폰

대표자 이메일

장애 유형

(체크)

□ 지체장애	□ 언어장애	□ 간장애	□ 지적장애
□ 뇌병변장애	□ 안면장애	□ 호흡기장애	□ 자폐성장애
□ 시각장애	□ 신장장애	□ 장루,요루장애	□ 정신장애
□ 청각장애	□ 심장장애	□ 간질장애	□ 국가유공자

장애 정도

□심하지않은정도

□심한정도

담당자

성명

부서/직위

연락처

이메일

최근 3개년 실적

2023년

2024년

2025년

매 출 액

(만원)

(만원)

(만원)

수 출 액

(만원)

(만원)

(만원)

기 진출

국내/외 온라인 쇼핑몰 현황

▶국내: 예시) 쿠팡, 위메프 등

▶판매 중인 제품 URL :

▶해외: 예시) 아마존, 이베이 등

▶판매 중인 제품 URL :

주 사업내용

300자 이내로 작성 요망

상기와 같이 2026년 경기청년복지몰 장애인기업 판로지원사업을 신청합니다.

2026년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

상품기술서
상 품 명		판 매 가	원
카테고리	□ 식품 □ 패션 □ 뷰티 □ 생활 □ 디지털 □ 기타( )
제조형태	□ OEM □ 국내 ODM □ 자체제작	원 산 지
원재료명 / 함량 (주원료원산지포함)
상품설명 (소구/성능/효능/기능)
온라인 판매채널
해당 URL
자사몰 URL(해당시)
상품 이미지
* 다수의 경우 추가 첨부 가능
상품별 인증사항
인증서 이미지
* 다수의 경우 별도 첨부 가능

<별지 제2호서식> 서약서

서   약   서

(경기청년복지몰 장애인기업 판로지원사업)

당사는 『경기청년복지몰 장애인기업 판로지원사업』을 신청함에 있어 공고에 명시되어 있는 제외 대상에 해당되지 않음과 사실에 입각한 성실한 자료만을 제출할 것을 서약 드리며, (재)장애인기업종합지원센터에서 정한 기준에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것입니다.

또한, 제출된 서류에 허위가 발견되고 귀 센터가 요구하는 제반 요청사항에 성실히 협조하지 않을 시 (재)장애인기업종합지원센터 및 경기도일자리재단에서 주관하는 사업의 참여제한을 감수토록 하겠습니다.

2026년     월     일

업체명                     대표자               (인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

<별지 제3호서식> 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용, 제3자제공 에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 판로 컨설팅 지원사업

○ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
성명, 성별, 전화번호, 이메일, 계좌번호	지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
장애유형, 장애등급	장애인기업 여부 확인 및 지원자격 검토	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 개인정보 제 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
유관기관 및 용역업체 등	공공기관 정책자료 활용, 중복수혜자 조회, 정책연구・조사, 성과관리 등	대표자 성명, 이메일, 장애유형, 장애등급	제공 목적 달성 시 까지 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

2026년      월     일

본인 성명            (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중