서식 1

KSD나눔재단의 장애 소상공인

영업환경 개선사업 (창업컨설팅)

서식 1

2020. 07.

【별지1】

		접수번호

KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업 지원신청서

᥃ 맞춤 컨설팅 (꿈이룸 가게) 사전진단 및 매칭신청

신청자 개요

대표자 성 명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애정도*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 중 증

᥃ 경 증

기 업 명*

사업자등록번호*

휴 대 폰*

이 메 일*

홈페이지

업 태*

ex) 사업자등록증상 업태

(제조, 서비스 등)

주    소*

신청지역*

해당지역번호

1.서울	2.부산	3.대구	4.인천	5.광주	6.대전	7.울산	8.세종	9. 경기

10.강원	11.충북	12.충남	13.전북	14.전남	15.경북	16.경남	17.제주

경력사항

(최근순서)

사업체명

근무기간

담당업무

근로형태

해당하는 경우만 기재

예.12.03~14.05

□직장   □사업주

□직장   □사업주

□직장   □사업주

□직장   □사업주

코로나 19

영향 유무

영향유무

□ 영향이 있다    □ 영향이 없다

영향정도

(간단 기술)

컨설팅 주제*

컨설팅 요청이나 사업운영상 어려운 내용 및 경영상 애로사항을 간단하게 작성

컨설팅

요청분야*

□ 경영전략   □ 홍보/마케팅/영업전략  □ 시장개척/판로개척   □ 디자인/ 브랜드 관리

□ 기타                                                         (구체적으로 적시)

* 중복선택도 가능

* 표시는 필수기재

2. 사업 운영현황
사업장 연락처		담당자 연락처
상시 종업원수		장애인 종업원수
전년도 매출액		전년도 순수익
점포 면적		홈페이지
점포 형태	□ 자가 □임대 □기타( )	보증금
월세, 관리비		잔여 임차기간
점포운영형태	□개인(단독)운영 □개인(공동)운영 □법인운영
점포입지	□아파트단지 □주택가 □도로변 □전통시장내 □기타( )
3. 컨설팅 지원 신청 내용
컨설팅 요청사항 (요약정리)	신청서상 필요한 사항에 대해 간략히 요점만 작성 <예시> 마케팅, 매출증가를 위한 SNS홍보 등
가. 사업현황 (최대 1 page 이내 작성 또는 300자 이내)
■ 주요 제품 또는 서비스 (사업 전반 또는 귀사의 제품, 서비스 관련한 주요 사업내용 작성) ○ - ○ - ○ - ■ 차별화 역량(특성) (귀사 또는 귀사의 제품/서비스와 관련한 차별점, 특성 작성) ○ - ○ - ○ -

나. 사업운영 애로사항 (최대 1page 이내 작성 또는 300자 이내 작성)

■ 마케팅/영업 측면(홍보, 시장/판로개척, 영업, 유통/물류 측면 등)
○

-

○

-

○

-

다. 컨설팅 추진목적 및 목표 (최대 1page 이내 작성 또는 300자 이내 작성)

■ 컨설팅 추진 목적 및 목표 (컨설팅 신청 동기, 컨설팅 주제와 연관한 구체적인 목적 기술, 컨설팅 추진을 통해 달성하고자 하는 정성, 정량 목표 기술 등)

○

-

○

-

○

-

라. 기대 효과 및 결과 활용방안(최대 1page 이내 작성 또는 300자 이내 작성)

■ 컨설팅 기대 효과 (컨설팅 추진 시, 귀사가 기대하는 구체적인 효과 기술)

■ 결과 활용 방안 (컨설팅 결과물을 향후 어떻게 추진할 것인가를 기술)

마. 컨설팅을 포함한 지원요구사항 [사업운영기관(센터 등)에 추가적으로 요구할 사항]

○

-

○

-

○

-

4. 컨설팅 지원 신청 확인내용

바. 신청서 주의사항
▸ 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 최종선정일 이전에 시설개선을 진행하는 경우 또는 선정 후 기한 내 사업을 수행하 지 않을 경우에는 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 선정 이후라도 공고문 지원 제외 사유가 발견되거나, 사업신청자 외 타인이 대리 서명하였을 경우 신청이 무효화 되며, 선정취소가 되는 것에 동의합니다. ▸ 신청서류는 접수 후 다시 반환되지 않음에 동의합니다. ▸ 사업의 원활한 진행을 위해, 대표자(담당자)의 메일링, SNS수신 서비스에 동의합니다. 상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업」 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중
※ 제출하신 서류의 항목에 체크하세요.(필수 제출서류 미비 시 지원에서 제외될 수 있음)
제출 서류	필수	1. [별지1] 맞춤컨설팅(꿈이룸가게) 사전진단 및 매칭신청서 1부. 2. [별지2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서 1부. 3. [별지3] 개인신용정보 수집.이용 및 제공 조회에 대한 동의 1부. 4. [별지12] 청렴서약서(신청기업용) 5. 장애인증명서 또는 국가유공자확인서 원본 1부. (인터넷발급 ; 정부24) 6. 사업자등록증 사본 1부. (인터넷발급 : 국세청 홈텍스) 7. 대표자 신분증 사본 1부. 8. 과거 2개년 매출증빙자료 (부가가치세 과세표준증명원, 면세사업자 수입금액 증명원) * (인터넷발급 : 국세청 홈텍스 발급) 9. 상시종업원 확인서류. (보험료 납입증명 또는 기타 증빙 가능한 서류)
	해당자	10. 업종관련 자격증·기술교육수료증·신청아이템 관련 특허권 또는 실용신안권 1부. 11. 경력사항 관련 (재직증명서 · 경력증명서 · 건강보험자격득실 확인서 · 폐업사실 증명) 1부.

【별지2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(센터제출용)

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구분	개인정보	민감정보
신청인	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장경험, 사업경험, 경력사항, 관련자격증, 교육이수사항	장애유형, 장애등급

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 가족구성원의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용 및 신용정보 조회	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
	본인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우에는 법정대리인이 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년   월   일      신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

【별지3】

[개인신용정보 수집•이용 및 제공•조회에 대한 동의]

신용정보이용자[장애인기업종합지원센터] 귀중

[장애인기업종합지원센터]가 본인의 개인(신용)정보를 수집•이용 및 제공•조회하기 위해서는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 본인의 개인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집•이용 및 제공•조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집•이용에 관한 사항

□ 개인(신용)정보의 수집•이용 목적 : 신용정보 조회 및 열람

□ 수집•이용할 개인(신용)정보의 항목 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보

□ 개인(신용)정보의 보유•이용 기간 : 개인(신용)정보의 수집•이용 목적이 달성될 때까지 보유•이용됩니다.

동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁 해결 등 법령상 의무이행만을 위하여 보유•이용됩니다.

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 수집•이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집•이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보: [성명, 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ / 동의하지 않음 □)

2. 개인(신용)정보의 제공 조회에 관한 사항

□ 제공•조회대상 기관 : 신용조회회사 [코리아크레딧뷰로㈜]

□ 제공•조회의 목적 : 신용정보 조회 및 열람, 신용도 평가, 실명확인 등 신용조회회사의 업무

□ 제공•조회할 개인(신용)정보 : 제공 조회대상 기관에 귀하의 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보 등을 제공하며, 이들 기관으로부터 신용거래정보, 신용도판단정보, 신용등급 및 평점 정보 등을 조회합니다.

□ 제공•조회 동의의 효력기간 : 귀사의 조회 결과 본인과의 상거래가 개시되는 경우에는 해당 상거래 종료일까지 제공•조회 동의의 효력이 지속됩니다. 단, 귀사의 조회 결과 본인이 신청한 상거래의 설정이 거절 된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸합니다.

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 제공•조회하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▩ 본인은 귀사가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 제공•조회하는 것에 동의합니다

☞ 고유식별정보: [성명, 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▩ 본인은 위 신용조회회사에 등록된 본인의 개인신용정보를 조회•발급하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

성명 :           서명 또는 (인)       (주민등록번호           –           )

【별지12】

KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업 맞춤컨설팅 청렴서약서 (신청기업용)

컨설팅 지원사업과 관련하여 신청(신청인)기업(이하 “본인”)은 다

음 사항을 준수할 것을 약속합니다.

① 본인은 장애인기업종합지원센터 직원은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 장애인기업종합지원센터 직원에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

④ 본인은 장애인기업종합지원센터 직원으로부터 금품․향응 등의 부당한요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 장애인기업종합지원센터 지원사업의 참여 제한 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

20  년   월   일

신청기업명 :

대 표 자 :            (서명/인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

사진첨부