<붙임 : 멘토링 지원 신청서 및 동의서>

2020년 대구광역시 장애인기업『멘토링 지원』신청서

기업현황	업체명				대표자		성 명
							장애유형/정도
	대표자 연락처				대표자 이메일
	사업자등록번호				법인등록번호
	주소	본 사	우편번호( )						전화:( ) 팩스:( )
		공 장	우편번호( )						전화:( ) 팩스:( )
	홈페이지 주소		http://		설립년월일				yyyy-mm-dd
	업태				종목
	주 생산품		1. ( ), 2. ( ), 3. ( )
	인력 현황		상시 근무 인력 (신청일 현재)			( )명			장애인 종업원 수				( )명
			연구조직	연구소( ), 전담부서( ), 전담조직 없음( )								전담연구인력	( )명
			특허ㆍ실용	특허등록( )건, 실용등록( )건, 특허출원( )건, 실용출원( )건
	컨설팅 현황		최근 3년 컨설팅	( )회, 없음( )				멘토링 주제
	직전년도 재무상황		매출액	원				경상 이익			원
신청정보	구 분		멘토링 신청 분야
	신청 분야		□ 경영 □ 사업계획서 □ 마케팅 □ 인증 □ R&D □ 세무 □ 기타
	희망 주제
위와 같이 멘토링 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 (성명 또는 회사명) 대표 : (인) (재)장애인기업종합지원센터 귀하
제출서류			1. 멘토링 지원 신청서 1부. 2. 회사소개서 파일 1부. 3. 사업자등록증 사본 1부. (법인의 경우 ‘법인등기부등본 함께’ 제출) 4. 장애인기업 확인서 1부. 5. 장애인증명서 사본 1부. (또는 국가유공자확인서 원본) 6. 개인정보수집이용제공 동의서 1부. 끝.

(1) 기업 현황(컨설팅 니즈에 해당하는 기업 현황 및 문제점을 기술)

(2) 컨설팅 목표 및 필요성(지원 신청 동기, 컨설팅의 필요성 등을 기술)

(3) 컨설팅 적용 분야 및 과제 내용(적용 분야, 과제 범위 및 희망하는 컨설팅 내용 등 기술)

※ 기술 내용이 많은 경우 2면 이상의 별지를 사용하여도 되나 동일 제목과 순서를 유지

2020년 대구광역시 『멘토링 지원』 신청접수를 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

당사는 대구광역시 장애인기업육성 지원사업(멘토링 지원) 신청접수 및  진행을 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집·이용, 위탁 및 제3자 제공 하고자 합니다.

<내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.>

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
업체명, 성명, 연락처, 이메일, 사업장 주소, 전화번호, 팩스번호	지원사업 신청접수, 사업결과보고	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 심사를 할 수 없어 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형 및 정도 정보	신청자 본인확인, 사업결과보고 지원사업 신청접수 및 심사,	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 심사를 할 수 없어 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 취급업무 위탁 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
외부 전문가(컨설턴트)	컨설팅 수행	업체명, 성명, 연락처, 이메일, 사업장 주소, 전화번호, 팩스번호	1년

☞ 위와 같이 개인정보 취급업무를 위탁 하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	보유기간
대구광역시, 중소벤처기업부	사업심사 및 통계자료 작성, 지원사업 홍보	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 심사를 할 수 없어 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일

본인   성명            (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중