[표지]

접수일자	. . .
접수번호

(재)장애인기업종합지원센터

공공판로 컨설팅 지원사업 참가신청서

업 체 명
신 청 인
연 락 처

공공판로 컨설팅 지원사업 제출서류

NO	지원신청서류	비고
1	신청서	· 센터 지정양식	필수
2	회사소개서
3	서약서
4	기업정보 활용 동의서
5	중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용 동의서
6	사업자등록증 사본	· 사본제출
7	장애인기업등록확인서 및 장애인증명서 사본
8	직전연도부터 최근 3개년 매출증빙서류 사본
9	센터 교육수료증 사본 (공고일 기준 전년도 이후 수료만 인정)	· 사본제출	해당시
10	조달청 경쟁입찰참가자격 등록증
11	공장등록증(최근 3개월 이내 발행)
12	신용평가등급 확인서
13	컨설팅 해당제품 시험성적서(최근1년 이내 발행)
14	직접생산증명서
15	보유 인증서, 면허부분 기타서류 사본

[별지 제①호]

		접수번호

공공판로 컨설팅 지원사업 신청서

신청자(대표자) 개요

대표자명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애등급*

1. 지체장애	5. 지적장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 시각장애	6. 뇌병변장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 청각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 언어장애	8. 정신장애	12. 간장애	16. 국가유공자

중 증(   )

경 증(   )

휴 대 폰*

대표자 연락처

이 메 일*

대표자 이메일

기업 개요

기업구분*

᥃ 1. 개인기업	᥃ 2. 법인기업

장애인기업*

᥃ 1. 미등록	᥃ 2. 등록 (가장최근 등록날짜 :         년     월     일)

업 체 명*

사업개시일*

년    월    일

사업자번호*

총 직원수*

(대표 제외)

(   )명

장애인 포함

장애인

직원 수*

(   )명

법인등록번호*

2018년

2019년

2020년

매 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

공공구매매출액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

수 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

주소

본사*

공장*

컨설팅 구분*

(다중선택가능)

᥃ 공공조달 전자입찰 컨설팅

᥃ 조달청 다수공급자계약(MAS) 컨설팅

전자입찰*

희망분야

(다중선택가능)

᥃ 시설공사

᥃ 물품(제조 및 유통)

᥃ 용역(서비스)

다수공급자계약*

등록희망품명

모집공고 첫페이지 신청자격 항목의 다수공급자계약 가능물품 검색방법을 참고하여 기재

가점사항

(각5점,/최대10점)

□ 센터에서 시행한 교육 수료 여부

□ 센터 창업보육실 입주 여부

공공판로 컨설팅 신청 담당자

담당자

성명*

부서/직위*

전화*

휴대전화*

팩스*

이메일*

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「공공판로 컨설팅 지원사업」 을 신청합니다.

년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

[별지 제②호]

회사 소개서

(1) 회사소개 (기업 역량 및 경쟁력, 기술력 포함)

(2) 사업분야 및 주요 거래처 소개

(3) 공공판로 컨설팅 필요성 및 지원사업 참여를 통한 기업 매출확대 방안

(4) 공공판로 컨설팅 진행 시 요청 및 희망 사항

[별지 제③호]

서   약   서

(공공판로 컨설팅 지원)

당사는 (재)장애인기업종합지원센터가 주관하는 『공공판로 컨설팅 지원』을 신청함에 있어 사실에 입각한 성실한 자료만을 제출할 것을 서약 드리며, (재)장애인기업종합지원센터에서 정한 기준에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것입니다.

또한, 제출된 서류에 허위가 발견되고 귀 센터가 요구하는 제반요청사항에 성실히 협조하지 않을 시 (재)장애인기업종합지원센터에서 주관하는 사업의 참여제한을 감수토록 하겠습니다.

년     월     일

업체명                     대표자               (인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

[별지 제④호]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 공공판로 컨설팅 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일	장애유형, 장애등급
담당자	이름, 부서/직위, 연락처, 이메일

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

[별지 제⑤호]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

년   월   일

기업명 :

대표자              (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.