별첨1		꿈이룸가게 지원 대상자 방역시설물품 지원 신청서

		접수번호

KSD나눔재단의

꿈이룸가게 지원 대상자 방역시설·물품 지원 신청서

신청자 개요

대표자 성 명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애정도*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 중 증

᥃ 경 증

휴 대 폰*

이 메 일*

주    소*

신청지역*

해당지역번호

1.서울	2.부산	3.대구	4.인천	5.광주	6.대전	7.울산	8.세종	9. 경기

10.강원	11.충북	12.충남	13.전북	14.전남	15.경북	16.경남	17.제주

2. 사업 운영현황

신청 업체명

사업자등록번호

설립일

상시 종업원수

업태

종목

사업장 주소

사업장 연락처

‘19년 매출액

‘20년 매출액

점포 형태

보증금

점포 면적

월세, 관리비

점포지원사업 선정년도(해당자)

잔여 임차기간

점포운영형태

□개인(단독)운영   □개인(공동)운영     □법인운영

점포입지

□아파트단지  □주택가  □도로변 □전통시장내 □기타(           )

3. 지원 신청내용
신청 세부내용	방역시설	수량	소요예산	방역물품	수량	소요예산
	안면인식 열화상 카메라		만원단위(만원)	방역살포기		만원단위(만원)
	QR코드 리더기		만원단위(만원)	방역근무자 방호복		만원단위(만원)
	손소독 분사기		만원단위(만원)	소독용품		만원단위(만원)
	에어샤워		만원단위(만원)	체온계		만원단위(만원)
	기타 살균시설		만원단위(만원)	마스크		만원단위(만원)
	-			기타 방역물품
	방역시설 총 예산	만원단위(만원)		방역물품 총 예산	만원단위(만원)
예상기간	2021년 월 일 ~ 2021년 월 일
4. 방역시설·물품 지원 세부 내용
코로나 피해정도 (상세히 기술)	※ 코로나로 인한 피해 정도를 매출액 감소 또는 사례를 들어 상세히 기술
지원 필요성 (상세히 기술)	※ 점포 내 코로나 방역시설, 물품 구비 필요성을 상세히 서술

방역시설, 물품 활용계획 (상세히 기술)	※ 방역시설, 물품을 구비하여 매장 내 활용계획 구체성
▸ 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 최종선정일 이전에 시설개선, 물품 구입을 진행하는 경우 또는 선정후 기한 내 사업을 수행하지 않을 경우에는 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 선정 이후라도 공고문 지원제외 사유가 발견되거나, 사업신청자 외 타인이 대리 서명하였을 경우 신청이 무효화 되며, 선정취소가 되는 것에 동의합니다. ▸ 공란으로 제출한 경우 심사시 감점요인이 될 수 있으며, 별첨서류 미제출 시 심의대상에서 제외될 수 있음에 동의합니다. ▸ 신청서류는 접수 후 다시 반환되지 않음에 동의합니다. 상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「꿈이룸가게 지원 대상자 방역시설·물품 지원사업」에 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중

【별지2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(센터제출용)

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : KSD나눔재단의 꿈이룸가게 지원 대상자 방역시설물품 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구분	개인정보	민감정보
신청인	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장경험, 사업경험, 경력사항, 관련자격증, 교육이수사항, 거주형태, 금융자산, 부채사항	장애유형, 장애등급

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 가족구성원의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용 및 신용정보 조회	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 가족구성원 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
	본인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우에는 법정대리인이 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년   월   일      신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중