(붙임 2) 지원신청서

2021년 IBK 기업은행 연계 장애인기업(장애인 근로자 및 영세자영업자) 치료비 지원 신청서
신청자 인적사항(해당사항 기재)
신청인 성명		주민등록번호			성 별		᥃ 남 ᥃ 여
회 사 명			근무부서(직위)
장애인기업 확인서 발급여부 v 체크 : ᥃ 발급 ᥃ 미발급
휴 대 폰			이 메 일*
자택주소
지원신청 내용
신청구분	□ 희귀․난치성 질환 □ 중증질환 □ 체외수정 □ 인공수정
환자성명	(신청자와의 관계 : )		주민등록번호
질 환 명			총 소요 의료비			본인부담금액
향후 치료비 예상액			치료 예상 소요기간
지원금 입금 계좌번호			예금주명 (은행명)
상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「2021년 IBK기업은행 연계 장애인기업(장애인 근로자 및 영세자영업자) 치료비 지원사업」 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중

		접수번호

(붙임 3) 동의서

필수 개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서(공통)

재단법인 장애인기업종합지원센터 귀중

귀 기관이 수행하는 장애인기업 근로자 치료비 지원사업과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제15조 제2항, 제32조 제1항, 제33조 및 제34조, 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 제24조의2에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

※ 필수사항에 대한 동의만으로 계약 체결이 가능합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	￭ 치료비 지원에 관한 복지서비스 지원여부 결정 등 ￭ 신규 복지서비스 개발 및 맞춤형 복지서비스 제공, 분쟁 해결, 민원 처리 ￭ 신청자 만족도 조사, 공공기관의 정책자료 ￭ 법령상 의무이행 등
수집·이용할 항목	￭ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소, 이메일, 전화번호(직장/자택/휴대폰) ￭ 질환명, 재산 및 소득현황 등 지원신청서에 기재된 정보
보유·이용 기간	본 동의서를 제출한 시점부터 1년까지 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의는 복지사업 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 위 신청자의 복지서비스 설정 및 유지가 가능합니다.
개인(신용)정보 수집·이용 동의 여부	귀 기관이 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐)
고유식별정보 수집·이용 동의여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐)
민감정보 동의여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐)

2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ IBK기업은행
제공받는 자의 이용 목적	￭ 복지사업 지원대상자 보고
제공할 개인(신용)정보의 항목	￭ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소, 이메일, 전화번호(직장/자택/휴대폰), 지원금액 등 복지사업지원 내용
제공받은 자의 개인(신용)정보 보유·이용 기간	개인(신용)정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 복지서비스 중복지원 조사, 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(신용)정보의 제공에 관한 동의는 신청자의 심사 및 복지서비스 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 위 재단의 지원대상자로 선정이 가능합니다.
개인(신용)정보제공 동의여부	귀 기관이 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐)
고유식별정보 제공 동의여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐)
민감정보 동의여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐)

* 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된 [주민등록번호,여권번호,운전면허번호,외국인 등록번호]를 의미합니다.

* 민감정보는 개인치료사항에 관한 정보로써 [진단서, 의료비 납입확인서, 진료기록 등]을 의미합니다.

* 본 동의 이후 동일한 목적 또는 이용범위 내에서 개인(신용)정보의 정확성, 최신성을 유지하기 위해 제공하는 경우에는 별도의 추가 동의가 필요하지 않습니다.

20    년    월    일

근 로 자		환 자(대리인 : )
(서명 · 인)		(서명 · 인)