별첨1		㈜코스콤과 함께하는 장애인 창업 지원 신청서

		접수번호

㈜코스콤과 함께하는 장애인 창업 지원 신청서

신청자 개요

대표자 성 명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애정도*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 중 증

᥃ 경 증

휴 대 폰*

이 메 일*

창업자 분류

예비창업자( ) / ‘21년 창업기업( )

주    소*

신청지역*

해당지역번호

1.서울	2.부산	3.대구	4.인천	5.광주	6.대전	7.울산	8.세종	9. 경기

10.강원	11.충북	12.충남	13.전북	14.전남	15.경북	16.경남	17.제주

2. 사업 운영현황 *‘21년 창업기업만 작성

신청 업체명

사업자등록번호

설립일

상시 종업원수

업태

종목

사업장 주소

사업장 연락처

3. 지원 신청내용

지원분야(v 체크)

□ 홍보 지원     □ 환경개선 지원   * 지원분야는 중복 불가하며, 지원할 신청항목에 소요예산 작성

신청

세부내용

홍보 지원

소요예산

환경개선 지원

소요예산

온라인 홈페이지 제작

만원단위(만원)

기자재 구입

만원단위(만원)

쇼핑몰 제작

만원단위(만원)

방역시설 구축

만원단위(만원)

홍보 동영상 제작

만원단위(만원)

E-카탈로그 제작

만원단위(만원)

시각장애인 안마원

고객관리 시스템 도입

만원단위(만원)

구축(구입)

예상기간

2021년      월      일  ~  2021년      월      일

4. 지원 세부 내용
자기소개 및 창업동기 (상세히 기술)		※ 나는 어떤 사람인가?(신청자 장애사유, 건강상태, 가정형편, 신청아이템 전문성, 창업동기 등 작성)
사업계획서	창업업종 (아이템)
	창업아이템 선정이유	기술기반 창업의 경우 - 기술개발의 필요성, 기술 사용용도, 확보기술 내역 - 기존 경쟁기술(제품, 서비스)과 개발기술(제품, 서비스)의 차별성, 우위성, 응용성 등을 기재
지원금 신청동기 및 지원 필요성 (상세히 기술)		※ 홍보비 또는 기자재 구입비 신청 동기 및 지원 필요성
지원금 활용계획 (상세히 기술)		※ 홍보비 또는 기자재 구입비를 통해 매장(영업장) 내 활용계획 구체성

▸ 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에   동의합니다.

▸ 최종선정일 이전에 홍보비 집행 또는 기자재 구입을 진행하는 경우 또는 선정후 기한 내 사업을  수행하지 않을 경우에는 선정을 취소하는 것에 동의합니다.

▸ 선정 이후라도 공고문 지원제외 사유가 발견되거나, 사업신청자 외 타인이 대리 서명하였을 경우 신청이 무효화 되며, 선정취소가 되는 것에 동의합니다.

▸ 공란으로 제출한 경우 심사시 감점요인이 될 수 있으며, 별첨서류 미제출 시 심의대상에서 제외될 수 있음에 동의합니다.

▸ 신청서류는 접수 후 다시 반환되지 않음에 동의합니다.

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「(주)코스콤과 함께하는 창업 지원사업」에 신청합니다.

2021년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

【별지2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(센터제출용)

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : ㈜코스콤과 함께하는 장애인 창업 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구분	개인정보	민감정보
신청인	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장경험, 사업경험, 경력사항, 관련자격증, 교육이수사항, 거주형태, 금융자산, 부채사항	장애유형, 장애등급

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 가족구성원의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용 및 신용정보 조회	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 가족구성원 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
	본인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우에는 법정대리인이 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

2021년   월   일      신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

별첨2		장애인 창업기업 지원 지출 증빙자료 제출 서식

㈜코스콤과 함께하는 장애인 창업 지원사업

지출 증빙자료 제출 서식

증빙 NO

항 목		지출일자
지출금액	원	지 출 처	(거래처명)
지출내용

<증빙서류 첨부>