<별지1>

(재)장애인기업종합지원센터 서울센터 창업보육실

입주지원신청서 및 사업계획서

업 체 명
대 표 자

창업보육실 입주신청서
대 표 자		생년월일
대표자주소
회 사 명		전 화
자 본 금		이동전화
홈 페 이 지		이 메 일
회 사 주 소
창 업 여 부	□예비창업 □기창업	회사설립일
업 종		주 생산품
사 업 명
사 업 개 요
입주인원/총인원	/	입주 희망 평수
(재)장애인기업종합지원센터 서울센터 창업보육실에 입주하고자 본 신청서 및 첨부자료를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인(대표자) (인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중
※첨부서류	1. 사업계획서(소정양식) 7부(원본1부, 사본 6부) 2. 장애인확인서 또는 복지카드 사본 1부 3. 신용정보 조회 동의서 1부 4. 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본 각 1부(해당자에 한함) 5. 0000년 재무제표 1부(해당자에 한함) 6. 국세 및 지방세 완납 증명서 1부(해당자에 한함) 7. 산업재산권 보유 및 각종 인증 증빙서류 각 1부(해당자에 한함)

I. 입주자 개요

1.(예비)창업자 인적사항

신청인 사 진		성 명								전화번호
		생년월일								핸드폰번호
		장애유형		( 급)						홈페이지
		성 별		□남 □여						E-mail
		주 소
학 력	기 간			학 교 명		전 공			수학상태 (졸업/수료/중퇴)			비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
주요 경력	근 무 기 간			근 무 처								담당업무 (최종직위)
				근무처명				주요생산품
	～
	～
	～
	～
재산보유 현황 (단위:백만원)	종 목		내 역		금 액		종 목				내 역		금 액
	주 택 기타부동산 현금․예금		자가,임차				주식․채권 기 타
특기사항 (자격증,상벌, 연수, 대외활동사항)

2.(예비)창업자 자기소개서

3.입주신청동기

4. 주요인력 현황

4-1. 경영․기술인력

직 위		성 명	생년월일	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주요경력 /업무내용	자격증	동반입주 여부(O,X)
경영진
기술인력

4-2. 주주구성

(단위 : 천원)

구 분	성 명	소유주식 수 (금액)	지분율(%)	생년월일	대표자와의 관계
주주구성

특허등록 및 출원명	특허등록 및 출원번호	등록 및 출원 년도	구 분 (특허/실용신안/의장 /상표/프로그램 등)

5. 지적재산권 보유 현황

6. 기자재 보유 현황

(단위 : 천원)

기자재명	규 격	수량	구입일	용 도	구입금액	설치장소
합 계

7. 정책자금 수혜현황

(단위 : 천원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금
신용보증

8. 금융거래 현황(    .   . 현재)

(단위 : 천원)

대출기관	대출기관	대출금액	대출금리	대출기한	운전/시설	담보제공 내용, 상환금액등
금융기관 차입금 현황 (기업 및 대표자 차입금현황기재)

II. 사업계획

1. 사업아이템 개요

사 업 명
사업개요
사업특성
사업전망

2. 시장현황

시장규모 및 특성
주요 수요처 현황
동종업계 현황
가격 경쟁력

제품(서비스)개발 계획
양산체제 구축현황 및 계획
사업화 추진 현황 및 계획

3. 사업화 계획

4. 매출실적 및 향후계획

(단위 : 천원)

연 도 구 분	2019년	2020년	2021년	2022년
매 출 액
주 요 제 품
주요 납품처

5. 소요자금 및 조달계획

(단위 : 천원)

구 분	소 요 금 액		조 달 계 획
운전자금	2021년
	2022년
	2023년
시설자금	2021년
	2022년
	2023년
합 계

6. 인력확보 계획

구 분		현황 및 충원 계획				확 보 방 안
		현재인력	2021년	2022년	2023년
관 리 부 문	임원
	사무직
	기타
	소계
기 술 부 문	기술직
	연구직
	생산직
	소계
총 계

7. 사업추진 일정 및 계획

세부사업 추진내용	2021년				2022년				2023년
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4

첨 부 서 류

■ 첨부서류 순서

◦ 대표자 장애인확인서 또는 복지카드 사본 1부

◦ 신용정보 조회 동의서 1부(소정양식)

◦ 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본 각 1부(해당자에 한함)

◦ 0000년 재무제표 1부(해당자에 한함)

◦ 국세 및 지방세 완납 증명서 1부(해당자에 한함)

◦ 산업재산권 보유 및 각종 인증 증빙서류 각 1부(해당자에 한함)

◦ 기타 공고되지 않은 서류이나 심사에 참조될 수 있는 서류

신용정보조회 동의서

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 신용정보 집중기관에 제공된 본인의 신용정보에 대하여 (재)장애인기업종합지원센터 서울센터에서 창업보육실 입주자 해당 유무를 확인하기 위하여 신용 조회함을 동의합니다.

2021년     월     일

성   명 :              (서명)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중