접수일자	2022. . .
접수번호

(재)장애인기업종합지원센터

2022년 장애인 창업아이템경진대회

참가신청서 및 사업계획서

업 체 명	예비창업자는 `개인`으로 기재
신 청 인
연 락 처

		접수번호

2022년 장애인 창업아이템경진대회 참가신청서

신청자(대표자) 개요

대표자명*

생년월일*

성    별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(등급)

주된 장애*

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

장애 정도*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애

᥃ 중증

᥃ 경증

휴 대 폰*

신청자 연락처

이 메 일*

신청자 이메일

주   소*

대표자 주소

기업 개요 (예비창업자는 해당사항만 기재)

기업구분*

᥃ 1. 개인기업	᥃ 2. 법인기업	᥃ 3. 예비창업자	᥃ 4. 기타(              )

장애인기업*

᥃ 1. 미등록	᥃ 2. 등록 (가장최근 등록날짜 :         년     월     일)

업 체 명*

사업개시일*

년    월    일

사업자등록번호*

총 직원수*

(대표 제외)

(   )명

장애인 포함

장애인

직원 수*

(   )명

법인등록번호*

업종(KSIC)*

주요 생산품*

연 락 처*

팩스*

사업장 주소*

관련자격증

□ 없음   □ 있음(          )

※ 신청한 사업업종과 동일 또는 유사한 자격증만 기입하고 자격증사본 첨부해서 제출

교육이수여부(‘21년도 이후 수료)

□ 없음   □ 있음

저소득여부

□  비해당   □ 해당

센터 창업보육실 입주기업 여부

□ 비해당   □ 해당

2020년

2021년

2022년(예상치)

매 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

수 출 액*

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

만원 단위 (만원)

참가 개요

참가아이템*

핵심기술*

지식재산권

등록번호

명칭

등록일자

중복지원 검토 확인 요청사항

지원기관

사업명

아이템명

지원기간

지원금액(천원)

천원 단위 (천원)

천원 단위 (천원)

* 참가자(팀원 포함)가 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등을 모두 기록(최근 3년 이내)

* 위에 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 조치(향후 정부지원사업 참여 제한이 될 수 있음)

상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「장애인 창업아이템 경진대회」 참가를 신청합니다.

년     월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

2022년 장애인 창업아이템경진대회 사업계획서

[주의] 사업계획서 분량 : A4, 5page 내외(글자크기 10포인트) 분량 추가금지, 증빙서류는 제한 없음

1. 창업자(신청자)의 전문성

(1) 창업배경	창업(신청)동기 및 목표
(2) 보유역량	창업(신청)자가 보유한 경험, 기술력, 노하우 등

2. 창업아이템의 기술성

(1) 기술의 구체성	제품의 기술에 대해 구체적 기술 (* 그림 또는 표 활용가능)
(2) 기술의 차별성	제품과 경쟁하는 국내외 아이템(업체)과 차별화된 점 기재
(3) 제품 경쟁력	기존 유사 제품 및 경쟁제품과의 비교우위 기재

3. 창업아이템의 시장성(사업성)

(1) 국내·외 시장분석	- 국내 유사 시장 분석 - 국외 유사 시장 분석
(2) 홍보 및 판매전략	- 마케팅 전략 - 유통 및 홍보를 통한 시장진입 계획
(3) 수익성	- 제품을 통하여 수익 창출 계획 - 제품의 수익률 책정 및 향후 수익률 예측 - 시장(고객) 수요대비 공급(생산)계획 등 수익 창출 계획

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

□ 장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 장애인창업아이템 경진대회을 위하여 아래의 개인정보 수집·이용(및 제공)에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 사업명 : 장애인 창업아이템경진대회

□ 수집·이용 목적

○ 장애인창업아이템경진대회 접수 및 심사, 표창장발급, 추후실적(창업여부 등)확인, 고객만족도, 통계자료, 국세청 사업자 휴폐업 조사 등에 활용

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일, 주소

- 고유식별정보 : 주민등록번호

- 민감정보 : 장애유형 및 등급, 업체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기타 창업을 증명할 수 있는 정보, 장애인기업 등록 여부

○ 선택항목

- 자격사항정보, 경력사항, 학력, 정부지원사업 대상 유무

□ 보유·이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행, 통계자료 활용 용도 만을 위하여 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	성명,생년월일,성별,전화번호,휴대폰번호,이메일,주소	(□동의함 □동의하지 않음 )
민감정보	장애유형 및 등급, 업체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 지식재산권등록번호, 기타 창업을 증명할 수 있는 정보, 장애인기업 등록 여부	(□동의함 □동의하지 않음 )
고유식별정보	주민등록번호	(□동의함 □동의하지 않음 )
선택항목	자격사항정보, 경력사항, 학력, 정부지원사업 대상 유무	(□동의함 □동의하지 않음 )
제3자 제공	공공기관 정책자료 활용을 위해 연계기관에 개인정보 및 민감정보를 제공	(□동의함 □동의하지 않음 )

20  년    월    일

동의자  성명 :                     서명 또는 인

서   약   서

( 장애인 창업아이템경진대회 수상)

상기 본인은 ｢장애인 창업아이템경진대회｣ 수상 대상자로 선정됨에 따라 제출한 아이템의 사실 여부가 정확하지 않거나 추후 동일 아이템으로 타 기관에서 주최하는 창업경진대회에서 중복 수상을 받았음이 판명되었을 경우 (재)장애인기업종합지원센터의 수상 제한 사유에 해당되어 상장 및 상금 일체의 회수에 본인은 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

성  명              (서명/인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

참가자 지식재산권 서약서

본인은 중소벤처기업부에서 주최하고 (재)장애인기업종합지원센터가 주관하는『2021년 장애인 창업아이템경진대회』의 신청자로서 관리기관 또는 주관기관에서 요구하는 사항 및 자료 등에 대하여 성실히 협조하겠습니다.

그리고『장애인 창업아이템경진대회』피평가자 대상자로 선정됨에 따라, 개인정보 조회나 언론사, 평가에 따른 크라우드펀딩 사이트에 사업아이템 등이 공개됨에 동의합니다.

향후 지적재산권 등 관련 민원에 따른 법률적 책임은 지원자 본인에게 있으며,『장애인 창업아이템경진대회』운영지침 상의 수상 철회 또는 취소사유에 해당될 경우, 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  년     월     일

아 이 템 명 :

성       명 :             (서명/인)

(재) 장애인기업종합지원센터이사장