[서식1-1_모범장애인기업]

포상 신청서

대표자명

대표자

주민등록번호

휴대폰번호

이메일주소

업체명

업종/업태

사엄자등록번호

법인등록번호

산재보험관리번호

근로복지공단(1588-0075)확인

상시근로자 수

대표제외

명

업체주소

업체연락처

전화번호

팩스번호

개인정보 수집·이용 제공동의 안내

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

① 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

- 수집·이용 목적 : 포상심사를 위한 사실관계 확인 및 행사 초청장 발송 등

- 개인정보의 수집항목 : 이름, 주민등록번호, 주소, 연락처 정보, 직급/직위, 과거포상기록, 자격취득실적, 교육이수실적 및 포상심사를 위한 정보 일체

- 고유식별정보의 수집: 주민등록번호

* 상훈법 시행령 제33조에 따른 포상 업무 관련 고유식별정보 수집

- 보유 및 이용기간 : 5년

② 고유식별정보(주민등록번호 등)의 수집·이용 및 제공에 관한 사항

- 수집·이용·제공 목적 : 실명인증, 영업여부확인, 범죄사실·임금체불·과거포상기록·산업재해·불공정행위 등 사회물의를 일으킨 사항에 대한 사실관계 확인을 위함

- 제공받는 자 : 안전행정부, 식품의약품안전처, 산업통상자원부, 농림축산식품부, 중소벤처기업부, 특허청, 경찰청, 한국산업안전보건공단, 공정거래위원회, 고용노동부

- 제공하는 개인정보 : 이름, 주민등록번호, 주소, 휴대폰번호, 이메일주소, 소속, 직급/직위, 과거포상기록, 자격취득실적, 교육이수실적 등

- 보유 및 이용 기간 : 5년

본인은 위의 목적으로 본인의 개인정보 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 □
	동의하지 않음 □
본인은 위의 목적으로 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 □
	동의하지 않음 □
본인은 위의 목적으로 본인의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.	동의함 □
	동의하지 않음 □

2022년         월         일

성명 :                       (서명/인)

[서식1-2_모범장애인기업]

[별지 제1호서식]
공적조서
					(앞쪽)
성명			(한자)
주민등록번호			군번(군인인 경우)
			국적(외국인인 경우)
주소
소속			직급･계급
추천 훈격(勳格)			추천 순위
공적 분야	모범장애경제인	□	공적기간 (사업경력기간)		~	2021.0.0
	유공자	□
				( 0년 0개월)
공적 요지(70자 이내) 본인 공적사항(장애인기업 및 경영 관련 중심) 요약을 약 70자 이내로 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다.
조사자
소속
직위(직급･계급)			성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 직위 성명 (서명/인)
※ 붉은색 항목은 작성하지 마세요.

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일							이력사항
2000	00	00	~				000 기업 재직
			~				000 기업 대표이사
			~				000 단체 비상근 이사
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)							포상명
2000	00	00	~				중소벤처기업부 소상공인대회 장관 표창
			~				고용노동부 장애인고용촉진대회 장관 표창
			~				대통령 표창
공적 내용
2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다. 본인 공적사항을 최대한 자세히 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 포상대상자 결정을 위한 가장 중요한 자료이자 선정근거가 될 것입니다. 개업에서 경영혁신을 거쳐 성공적인 기업운영에 이르기까지에 대한 자세한 내용을 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다. * 필수작성항목 - 국가발전 기여도(기술개발 실적, 유통구조 개선 등 성과평가, 국가브랜드 제고 등) - 국민생활 향상도(국가재난 극복 및 지역사회 발전을 위해 기여한 사항 등) - 고객만족도(노사화합, 사내복지발전, 산업안전, 재해방지, 정규직 노력 등) - 창조적 기여도(제도개선 건의 실적, 상생협력체계 구축 및 경영혁신 실적 제시)

공적 내용

2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다.

[서식1-3_모범장애인기업]

공적 약술서

항 목	요 약 내 용
1. 일반현황	성명	000	업체명	㈜00000
2. 공적기간	2000	년	00	월	00	일	~	2000	년	00	월	00	일
3. 매출성과	2019년 매출액	2020년 매출액	매출증가율
00	원	00	원	00	%
4. 고용기여도 - 대표자 제외 인원	상시근로자	상시근로자 중 장애인 근로자	장애인 고용률
00	명	00	명	00	%
5. 지식재산권 보유	종류	명칭
0000년 00월 00일	(특허) 000을 위한 000 구조 특허
0000년 00월 00일	(상표) 0000 회사 마스코트
6. 국가발전기여도	* 국가전반의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(기술개발 실적, 유통구조 개선 등 성과평가, 국가 브랜드 제고 등)
7. 국민생활 향상도 (사회공헌 사례)	* 소외계층을 위한 사회 이익환원 활동이나 봉사를 위해 노력한 사례 기술, 지역사회 발전을 위해 기여한 사항 등
8. 고객만족도	* 외부고객의 만족도(노사화합, 사내복지발전, 산업안전, 재해방지, 정규직 노력 등)의 만족도를 높이는데 기여한 정도
9. 창조적 기여도	* 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도(제도개선 건의 실적, 상생협력체계 구축 및 경영혁신 실적 제시)

[서식3_공통서식]

포상신청에 대한 서약서

상기 본인은 2022년 전국장애경제인대회 포상을 신청함에 있어서 『상훈법』, 『정부포상업무지침』의 ‘포상기준 및 추천제한’ 항목에 해당하거나, 여타 정부포상에 중복 신청하여 포상을 받은 경우, 기타 포상에 합당하지 않은 경우에 해당하여 포상대상자에서 제외 또는 취소되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022.   .   .

소  속 :

직  위 :

성  명 :                (서명/인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장  귀하