개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호,     에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보, 민감정보, 고유식별정보 수집·이용

○ 사업명 :

○ 수집·이용 목적

-

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보	고유식별정보
신청인(대표자)

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (    )간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

- 위 민감정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (    )간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

- 위 고유식별정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 (    )간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

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■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

ㅇ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

년      월     일

(필수)위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

기업명 :                        대표자 :             (서명 또는 인)

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(재)장애인기업종합지원센터 귀중