붙임2		포상 신청서 양식 (장애인기업육성 유공자)

NO	서류 항목	비고
1	유공자 포상 신청서	서식 1-1
2	유공자 공적조서	서식 1-2
3	유공자 공적 약술서	서식 1-3
4	포상 신청에 대한 서약서	서식 2
5	재직확인서 및 경력확인서
6	현 재직 기관 사업자등록증 또는 고유번호증
7	장애인기업 지원 실적을 증명할 수 있는 자료 일체
8	자격증 사본	최근 5년 이내 취득 공고일 기준 유효한 자격
9	교육 수료증 사본	최근 5년 이내 취득
10	사회공헌활동 증빙서류

[서식1-1_유공자]

포상신청서

신청자명

주민등록번호

-

휴대폰번호

이메일주소

소속기관명

직급/직위

사업자등록번호

법인등록번호

현직장 입사년월

0000년 00월

상시근로자 수

대표제외

명

직장 주소

(우     )

직장연락처

전화번호

팩스번호

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)장애인기업종합지원센터에서는 정부포상업무 수행을 위해 개인정보보호법에 따라 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부 중소벤처기업부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        동의함 □     동의하지 않음 □

위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?         동의함 □    동의하지 않음 □

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  동의함 □    동의하지 않음 □

2025년         월         일

성명 :                       (서명/인)

[서식1-2_유공자]

공적조서
					(앞쪽)
성명	(한글)		(한자)
주민등록번호	-		군번(군인인 경우)
			국적(외국인인 경우)
주소
직업			소속
직위			직급･계급
추천 훈격(勳格)			추천 순위
공적 분야	모범 장애경제인	□	공적기간 (경 력 기 간)		~	2024.8.16
	유공자	□		( 0년 0개월)
공적 요지(70자 이내) 본인 공적사항 (장애인기업 육성 및 지원 사례) 요약을 약 70자 이내로 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다.
조사자
소속
직위(직급･계급)			성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 직위 성명 (서명/인)
※ 붉은색 항목은 작성하지 마세요.

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일									이력사항
2000	00	00		~					000 기업 재직
				~					000 기업 대표이사
				~					000 단체 비상근 이사
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)									포상명
2000			00			00			중소벤처기업부 소상공인대회 장관 표창
									고용노동부 장애인고용촉진대회 장관 표창
						~			대통령 표창
공적 내용
2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다. 본인 공적사항을 최대한 자세히 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 포상대상자 결정을 위한 가장 중요한 자료이자 선정근거가 될 것입니다. 개업에서 경영혁신을 거쳐 성공적인 기업운영에 이르기까지에 대한 자세한 내용을 작성하시기 바랍니다. 본 내용은 최종선정 후 중소벤처기업부 등 주요 정부부처 홈페이지 등에 공고될 내용이므로 최대한 정확하고 자세한 공적사항을 기재하여 주시기 바랍니다. * 필수작성항목 - 국가발전 기여도(기술개발 실적, 유통구조 개선 등 성과평가, 국가브랜드 제고 등) - 국민생활 향상도(국가재난 극복 및 지역사회 발전을 위해 기여한 사항 등) - 고객만족도(노사화합, 사내복지발전, 산업안전, 재해방지, 정규직 노력 등) - 창조적 기여도(제도개선 건의 실적, 상생협력체계 구축 및 경영혁신 실적 제시)

공적 내용

2,000자 이상, 최소 3페이지 이상 작성하여 주시기 바랍니다.

[서식1-3_유공자]

공적 약술서

항 목	요 약 내 용
1. 일반현황	성명		소속
2. 재직기간	2000	년	00	월	00	일	~	2000	년	00	월	00	일
3. 자기계발 사례	기간	명칭
0000년 00월 00일	(교육) 000을 위한 정책교육 수료
0000년 00월 00일	(자격) 0000 자격증 취득
4. 사회공헌 실적	기간	사회공헌 내용
0000년 00월 00일
0000년 00월 00일
5. 장애인기업 지원실적 및 성과	* 장애인기업 육성을 위해 재직 중인 기관에서 추진한 활동으로 구체적 성과를 거둔 사례 등
6. 직무수행 능력	* 경력 및 실적, 주요 수행정책 및 지원사례, 재직 중인 조직의 지원 전문성 등 장애인기업 지원의 전문성을 보유했다고 여겨지는 사항을 구체적으로 기술
7. 대외활동	* 장애인기업 판로개척, 지원실태 등 정책 애로사항을 발굴하고 건의하여 개선한 사례 또는 건의를 적극 받아들여 장애인기업 육성에 공헌한 사례 등 성과, 파급효과 등
8. 난이도	* 업적을 달성하기 위해 어려운 정도(전문성, 노력, 전략, 열악한 환경조건 등)

[서식2_공통서식]

포상신청에 대한 서약서

상기 본인은 2025년 전국장애경제인대회 포상을 신청함에 있어서 『상훈법』, 『정부포상업무지침』의 ‘포상기준 및 추천제한’ 항목에 해당하거나, 여타 정부포상에 중복 신청하여 포상을 받은 경우, 기타 포상에 합당하지 않은 경우에 해당하여 포상대상자에서 제외 또는 취소되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.   .   .

소  속 :

직  위 :

성  명 :                (서명/인)

(재)장애인기업종합지원센터이사장 귀하