붙임2		제출 서류 (공공구매 유공기관)

NO	서류 항목	비고
1	공적조서	서식 1
2	공적약술서	서식 2
3	장관 표창에 대한 동의서	서식 3
4	개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서	서식 4
5	사업자등록증명 또는 고유번호증
6	포상 후보자 추천서 (가점)	서식 5

서식 1		공적조서 (공공구매 유공기관)

공적조서

기 관 명					사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 기관대표자의 개인주소가 아닌 수상기관의 주소지
대표자 성명
기관포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
공적 분야	공공구매 유공기관				공적 기간		년 개월
공적요지(70자 이내)
※ 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 기재하고, 반드시 “ ~~기여함”으로 문장을 마무리 ※ 추천후보자의 전 공적을 한눈에 알아볼 수 있도록 주요공적을 압축하여 기재
추천 훈격		장관 표창		추천 순위
조사자
소 속			직 위
직급 또는 계급			성 명			(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2025년 월 일 직위 성명 (서명/인)

※ 붉은색 항목은 작성하지 마세요.

서식 2		공적약술서 (공공구매 유공기관)

공적약술서

□ 공공구매 우수기관 부문(기관명 :                          )

항 목			요 약 내 용
1. 공적기간			년 개월( 년 월～년 월)
2. 장애인기업 제품 공공구매 실적		① ‘23년 장애인기업제품 실구매비율		00.0%
		② ‘24년 장애인기업제품 구매목표비율		00.0%
		③ ‘24년 장애인기업제품 실구매비율		00.0%
		④ ‘24년 목표대비 달성율=(③÷②)×100		00.0%
		⑤ ‘23년 대비 증가율=(③-①)÷①×100		00.0%
3. 장애인기업 제품의 공공구매 확대를 위한 노력	ㅇ ------------- ㅇ ------------- ㅇ ------------- ㅇ -------------
4. 기타 특기사항	ㅇ ------------- ㅇ ------------- ㅇ ------------- ㅇ ------------- * 상기 3번 항목에 기재하지 않았으나 공공구매 확대 등을 위하여 특별한 공적사항이 있는 경우 기재

서식 3		장관 표창에 대한 동의서 (공공구매 유공기관)

장관표창에 대한 동의서

□ 포상 후보

기관명
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 기관(단체)은 장관표창 대상으로 추천됨에 따라 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 기관(단체)정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 기관(단체)정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.    .    .

포상 신청기관 :                       (관인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

서식 4		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

<개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

(재)장애인기업종합지원센터에서 정부포상 업무수행을 위해 개인정보보호법에 따라 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서및동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 직업, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부 중소벤처기업부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존기간

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일

기관명 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

서식 5		포상 후보자 추천서

포상 후보자 추천서

피추천인 또는 피추천기관 (포상후보자)	성 명 (소속)		생년월일 (설립일)
	주 소		근무처 (직업)
	전 화	(자 택) (사무실)	휴대전화
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ )
공적내용

추천인
장애인기업	성 명	(인)	회 사 명
	주 소
	전 화		휴대전화
장애인기업 종합지원센터	성 명	(인)	지역센터명

《 추천 시 유의사항 》

◦ 숨은 유공자 발굴을 위하여, 우수 유공자 추천제도를 통한 가점 반영

◦ 사실이 아닌 내용으로 허위 기재 시 추천 취소 또는 반려될 수 있습니다.