「’20년 제품디자인 및 시제품제작지원 사업」신청기업 및 예비창업자 동영상 면접 설문조사표

기업명
대표자명	(서명)
발표자명/소속(직급)	/
연락처

1. 동영상 제작 가능 여부  /  2. 유선통화 면접 가능 여부 작성

설문내용	설문 결과	비 고
동영상 제출 가능 여부	1. 동영상 제작 가능 여부(총 10분이내) □ 가능 □ 불가능 * 불가능시 반드시 ‘사유’ 작성(해당사항 v표시) 1) 동영상 제작 불가능( ) (휴대폰 등 제작기기 없음 - 지역센터 방문 촬영 예정) ☞ 하단 1) 작성 2) 동영상으로는 의사소통 어려움( ) (청각장애 등으로 수화통역 필요 - 지역센터에 수화통역사 배치) ☞ 하단 2) 작성 3) 기타 (사유: ) ☞ 하단 3) 작성 * 불가능일 경우, 아래 ‘동영상 제출 가능 여부 세부내역’	예시) 1. 동영상 제작 가능 여부 ▣ 가능 □ 불가능 또는 1. 동영상 제작 가능 여부 □ 가능 ▣ 불가능 * 불가능시 반드시 ‘사유’ 작성(해당사항 v표시) 1) 동영상 제작 불가능( √ ) 2) 동영상으로는 의사소통 어려움( ) 3) 기타 (사유: )
동영상 제출 가능 여부 세부내역	1) ‘동영상 제작 불가능’ (휴대폰 등 제작기기 없는 경우) ( 1 )장애인기업종합지원센터 지역센터 방문 촬영 ○ 방문지역센터 및 방문예정 날짜 시간(4/9~4/16 이내에 지정) * 서울, 경기, 인천지역은 서울센터만 지정가능(작성 불요) 1순위 : 희망센터( ), 일시( ) 2순위 : 희망센터( ), 일시( ) 3순위 : 희망센터( ), 일시( ) * 방문지역 센터는 순위별로 다른 지역 선택 ** 날짜 및 시간은 변경 가능하므로, 가능 날짜/시간 입력 ( 2 ) ‘동영상 제작 불가’ (기타 사유) ○ 사유 ( ）	※ 지역센터는 https://debc.or.kr/s1/s1_4.php ‘보육실 신청 접수’ 부분 주소 참조 예시) 1) ‘동영상 제작 불가능’ 인 경우 장애인기업 지역센터 방문 촬영 협조 (1) 방문지역센터 및 방문예정 날짜 시간 * 서울, 경기, 인천은 서울센터만 가능 1순위 : 경북센터 4/9 14:00 2순위 : 대구센터 4/14 13:00 3순위 : 울산센터 4/14 13:00
	2) 동영상으로는 의사소통 어려움( ) ○ 동영상으로 의사소통이 어려운 사유( )
	3) 기타 (사유: )
유선통화 평가 가능여부	2. 유선통화 면접 가능 여부(질의 5분이내) □ 가능 □ 불가능 * 불가능시 반드시 ‘사유’ 작성(해당사항 v표시) ○ 불가능 (사유: )