【붙임】청년 장애인 예비⦁초기창업자를 위한 문제정의 워크숍 참가신청서

접수일자	2020. 10. .
접수번호

(재)장애인기업종합지원센터

청년 장애인 예비⦁초기창업자를 위한 문제정의 워크숍 참가신청서

신청인 성명

청년 장애인 예비⦁초기창업자를 위한

문제정의 워크숍 참가신청서

성명*

생년월일*

성별*

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형*

주된장애*

해당번호 기재

중복장애

장애정도*

1. 지체장애	5. 언어장애	9. 신장장애	13. 안면장애
2. 뇌병변장애	6. 지적장애	10. 심장장애	14. 장루ᐧ요루장애
3. 시각장애	7. 자폐성장애	11. 호흡기장애	15. 뇌전증장애
4. 청각장애	8. 정신장애	12. 간장애

□ 심한 정도

□ 심하지 않은 정도

휴대전화 번호*

(본인)

이메일*

(본인)

(보조)

(보조)

주소*

창업자 유형*

□ 예비창업자

□ 초기창업자

워크숍 참여희망일자*

(택 1, 중복불가)

□ 예비창업자 / 제품제조 트랙

(‘20. 10. 22. 목)

□ 예비창업자 / 서비스 트랙

(‘20. 10. 29. 목)

□ 초기창업자 / 제품제조 트랙

(‘20. 10. 23. 금)

□ 초기창업자 / 서비스 트랙

(‘20. 10. 30. 금)

워크숍 참석형태*

□ 단독 참석 가능

□ 보조인 동행 필요

□ 기타 (                   )

※ 워크숍 참가를 위해서는 단독 또는 보조인 동행하에 워크숍에서 요구되는 활동을 수행할 수 있어야 합니다. 연령은 만19세(2001년생)~34세(1986년생)로 제한됩니다.

사업자(법인)

등록증*

□ 없음  □ 있음(창업 0년 00개월차)

(희망)사업유형*

□ 제품제조  □ 서비스

경력사항

(최근순서부터)

사업체명

근무기간

담당업무

근로형태

예) `19. 01. ∼ `20. 01.

□ 직장인 □ 사업주

□ 직장인 □ 사업주

□ 직장인 □ 사업주

※ 직장 경험의 경우, 재직증명서, 경력증명서, 건강보험 자격득실 확인서 중 택 1하여 사본 제출,

사업 경험의 경우, 사업자(법인)등록증 사본 제출

위와 같이 「청년 장애인 예비⦁초기창업자를 위한 문제정의 워크숍」참여를 신청합니다.

2020 년    10 월      일

신청인 :           (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

※ 제출 서류는 반환하지 않습니다.

자기소개서

1. 정의하고자 하는 문제는 무엇이고 왜 정의하려고 하나요?

(예비창업자 또는 초기창업자 관점에서)

2. 정의한 문제를 어떻게 활용할 계획인가요? (창업 목표와 연계하여)

3. 문제를 정의하는 과정 및 정의한 결과는 나 자신과 사회(공동체)에 있어 어떤 의미이고, 어떤 영향을 줄까요?

(긍정적 변화 관점에서)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 청년 장애인 예비·초기창업자 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 청년 장애인 예비, 초기창업자를 위한 문제정의 워크숍 참가를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 사업명 : 청년 장애인 예비, 초기창업자를 위한 문제정의 워크숍

□ 수집·이용 목적

○ 청년 장애인 예비, 초기창업자를 위한 문제정의 워크숍 서류 접수 및 심사, 창업여부 확인, 만족도 조사, 통계자료 작성 등에 활용

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화 번호, 이메일, 주소

- 고유식별정보 : 주민등록번호

- 민감정보 : 장애유형 및 정도, 사업자등록번호, 법인등록번호,

기타 창업을 증명할 수 있는 정보

○ 선택항목

- 경력사항

□ 보유·이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행, 통계자료 활용 등을 위하여 보유·이용되며 기간 경과 후 지체없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위한 필수사항으로, 이를 거부하시는 경우 워크숍에 참가하실 수 없습니다. 선택항목의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다.

2. 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

개인정보	성명, 생년월일, 성별, 휴대전화 번호, 이메일, 주소	( □동의함 □동의하지 않음 )
민감정보	장애유형 및 정도, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기타 창업을 증명할 수 있는 정보	( □동의함 □동의하지 않음 )
고유 식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
선택항목	경력사항	( □동의함 □동의하지 않음 )
제3자 제공	공공기관 정책자료 활용을 위해 연계기관에 개인정보 및 민감정보를 제공	( □동의함 □동의하지 않음 )

2020 년   10 월    일

동의자 성명 :         서명 또는 인

(재)장애인기업종합지원센터 귀중