위 임 장
위임받는 자	성명	전 화 번 호
	생년월일	위임자와의 관계
	주소
위임자 (장애인 당사자)	성명	전화번호
	생년월일
	주소
* 위임자는 위임받는자를 통해 ‘장애인 창업점포 지원사업’ 관련 개인신용정보 제공 업무 일체를 위임합니다.
2025년 월 일
위임자 (서명 또는 인) 위임받는자 (서명 또는 인)
[첨부 서류] 위임자 및 위임받는 자 신분증 사본 각 1부.